SURAT KETERANGAN DAN KESEPAKATAN BERSAMA AHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan dibawah ini, Pihak I dan Pihak II adalah Ahli Waris dari
Almarhum/Almarhumah........................................... menerangkan dengan sesungguhnya dan sanggup
diangkat sumpah, bahwa Almarhum/Almarhumah..................................... telah meninggal dunia pada
tahun.............. tempat tinggal terakhir di............................ Desa.................................
Kecamatan.............................. Dari perkawinan Almarhum/Almarhumah................................ dengan
Suaminya/Isterinya....................................... (masih hudup/telah meninggal) pada tahun ..................
lahir.......... (..................) orang anak. Bahwa Kami Pihak I dan Pihak II, dengan ini menyatakan telah
sepakat untuk menyerahkan sebidang tanah kepada Pihak II untuk dikuasai, dimiliki, digarap dan
disertipikatkan atas nama Pihak II sendiri yang terletak di........................ Desa...................................,
Kecamatan ..............................., Kabupaten ............., seluas ± .................m 2 dengan Batas-batas sebagai
berikut :
Sebelah Utara :………………………
Sebelah Timir :…………………….
Sebelah Selatan :……………………..
Sebelah Barat :……………………….
Demikian surat keterangan dan Kesepakatan Bersama ahli waris ini kami buat dengan sebenar-
benarnya atas dasar kesepakatan dan tanpa ada paksaan atau tekanan baik dari sesama ahli waris maupun
dari pihak lain, serta menyatakan tidak ada lagi ahli waris selain yang disebutkan diatas. Apabila
dikemudian hari terdapat unsur-unsur tidak benar dalam surat keterangan ini maka segala akibat hukum
yang timbul menjadi tanggung jawab kami bersama dan bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan hukum
yang berlaku serta tidak melibatkan pihak lain.
..................... ,. ……………2023

Para Ahli Waris,

PIHAK KEDUA (II) PIHAK PERTAMA (I)

1. (.................................................)

(.......................................................)
2. (.................................................)
Materai
Saksi-saksi: Rp. 10.000
3. (.................................................)
Saksi 1. ................................ (...........................)

4. (.................................................)
Nomor : Saksi 2. ................................. (..........................)
Tanggal :
5. (.................................................)
Disaksikan dan Dibenarkan Oleh
Kepala Desa
6. (.................................................)

(...............................................)
7. (.................................................)