1. Nama : ........................................
Tempat Tgl Lahir : ........................................
Pekerjaan : ........................................
Alamat : ........................................
Selanjutnya disebut Pihak I (Pertama)
2. Nama : ........................................
Tempat Tgl Lahir : ........................................
Pekerjaan : ........................................
Alamat : ........................................
Selanjutnya disebut Pihak II (Kedua)
MENGINGAT
(.........................................) (.....................................................)
SAKSI-SAKSI :