SURAT PERNYATAAN

Pada hari ini ...................................................... telah disepakati secara bersama kedua belah pihak
yang mana saya yang bertanda tangan di bawah ini yang di sebut sebagai pihak pertama (I)
Nama : ...................................................................................................................
NIK : ...................................................................................................................
Alamat : ...................................................................................................................
Selanjutnya selaku penerima titipan yang disebut sebagai pihak kedua (II)
Nama : Eni Maria
NIK : 1606036005900002
Alamat : Rantau Sialang Kecamatan Sungai Keruh
Telah menerima titipan berupa uang senilai Rp. ......................................... dari pihak
pertama kepada pihak kedua dan akan mengembalikan titipan tersebut selambat-lambatnya pada
tanggal ............................................... dengan disaksikan oleh saksi kedua belah pihak dan telah
disetujui bersama.
Apabila pihak kedua lalai dalam pengembalian barang titipan tersebut diatas atau lari dan
tidak mengembalikan uang titipan tersebut sesuai dengan kesepakatan bersama tanpa ada paksaan
dari kedua belah pihak pada tanggal tersebut diatas maka pihak kedua siap untuk disita BARANG
HAK MILIK PIHAK KEDUA ATAU KELUARGANYA ( YANG TERCANTUM DALAM
KARTU KELUARGA YANG TERLAMPIR SEBAGAI JAMINAN). Sesuai dengan jumlah yang
dititipkan oleh pihak pertama kepada pihak kedua atau pihak kedua siap siap di bawa ke pihak yang
berwajib (kepolisian) untuk diproses untuk diproses hukum dengan tujuan ANCAMAN PIDANA
PENGGELAPAN SESUAI PASAL 372 KUHP.
Dengan demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan tanpa ada
paksaan dari pihak manapun serta dalam keadaan sadar dan surat pernyataan ini di anggap sah dan
benar sebagai dasar jaminan untuk tindak lanjut sesuai proses hukum berlaku dan telah disepakati
oleh kedua belah pihak.

Sekayu, ....................................2022
Pihak pertama Pihak kedua
( Yang Memberi ) ( Yang Menerima )

..................................... .....................................

SAKSI PIHAK PERTAMA SAKSI PIHAK KEDUA

1. ..................................... (...................) 1. ..................................... (...................)
2. ..................................... (...................) 2. ..................................... (...................)\