SURAT PERJANJIAN BERSAMA

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

1. Nama : ..........................( Pengendara ....................... )

Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
( Selanjutnya disebut pihak ke I )

2. Nama : ..........................( Pengendara ....................... )

Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
( Selanjutnya disebut pihak ke II )

Sehubungan dengan kejadian kecelakaan lali lintas pada Hari ....... Tanggal .....
Bulan .............. Tahun ........ Jam ............ WIB, di jalan umum ......................................
telah terjadi kecelakaan lalu lintas antara ............................... dengan .............................

Akibat dari kejadian kecelakaan lalu lintas tersebut diatas Sdr. ....................................
mengalami luka – luka dan sekarang sudah membaik.

Sehubungan dengan kejadian tersebut diatas, kami pihak ke I dan Pihak ke II,
menyatakan dengan sebenar-benarnya telah sepakat menyelesaikan perkara kecelakaan
lalu lintas tersebut secara kekeluargaan dengan perjanjian sebagai berikut :

1. Pihak ke I dan Pihak ke II dapat menerima isi surat perjanjian yang telah dibuat bersama.
2. Biaya Pengobatan .......................................
3. Biaya Perbaikan .........................................
4. Apabila dikemudian hari ada pihak lain yang turut Campur dalam perkara ini kami Pihak
ke I dan Pihak ke II, tidak akan menerimanya karaena sudah sepakat diselesaikan secara
kekeluargaan / Musyawarah.
5. Surat perjanjian ini dibuat tanpa ada paksaan dari pihak manapun, apabila dikemuadian
hari perjanjian kami Pihak I dan Pihak II ini tidak benar maka saya sanggup dituntut
secara hukum yang berlaku.

Demikian Surat Perjanjian ini kami buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun dan agar dapat dipergunakan sebahaimana mestinya.

Magetan, ....... ................... 20...

Yang membuat perjanjian
Pihak I Pihak II
materai

................... ...................
 Kepada

Yth.KEPALA KEPOLISIAN
RESOR MAGETAN
Di
Magetan

Perihal : Permohonan penyelesaian dan pencabutan

Perkara Kecelakaan lalu lintas

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : ..........................( Pengendara .......................................... )

Umur :
Pekerjaan :
Alamat :

2. Nama : ..........................( Pengendara .......................................... )

Umur :
Pekerjaan :
Alamat :

Sehubungan dengan kejadian kecelakaan lalu lintas pada hari ........... tanggal ...........
bulan ................. tahun ........ jam ............ WIB, di Jalan umum .........................................
telah terjadi kecelakaan lalu lintas antara ................................................... yang dikendarai
Sdr. ........................

Akibat dari kecelakaan lalu lintas tersebut di atas Sdr. ................... Mengalami luka
ringan sebagaimanan dimaksut dalam Pasal 210 ayat 2 UULAJ No. 2 Tahun 2009.

Sehubungan dengan kejadian kecelakaan lalu lintas tersebut diatas, maka kami
mengajukan permohonan penyelesaian dan pencabutan perkara kecelakaan lalu lintas kepada
Bapak Kapolres Magetan dan diselesaikan secara Restorativ Justice.

Sehubungan dengan kejadian kecelakaan lalu lintas tersebut diatas, kami sepakat
damai dan mengajukan permohonan penyelesaian dan cabutan perkara kecelakaan lalu lintas
tersebut secara kekeluargaan atau tidak sampai sidang pengadilan karena kami dan seluruh
keluarga sudah menerima kesepakatan tersebut sebagai musibah dan sudah merupakan takdir
dari Allah SWT.

Demikian Surat Permohonan in kami buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari
Pihak manapun agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya dan atas terkabulnya
permohonan ini kami sampaikan terima kasih.

Magetan, ....... ................... 20...

Yang membuat permohonan.

.................................