BERITA ACARA PENERIMAAN KOMPENSASI

Pada hari ....................... tanggal ........ bulan ................................ tahun 2020 kami yang
bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama :
Alamat :

Selanjutnya disebut pihak I

2. Nama :
Alamat :

Selanjutnya disebut pihak II

Dengan ini menyatakan bahwa Pihak I telah menyerahkan uang sebesar Rp. ..............................
(.............................................................................................................................) kepada pihak ke II
untuk dibagikan kepada warga sesuai dengan kesepakatan dari pihak ke I dan pihak ke II, dan pihak ke
II telah menerima dari pihak ke I sesuai dengan kebutuhan yang berlaku

Demikian berita acara ini di dibuat dengan sebenar-benarnya

Mojokerto, ............................................

PIHAK KE I PIHAK KE II

____________________________ ____________________________