KLINIK PRATAMA CEMPAKA PUTIH

Jl. Cempaka Putih Barat XXVI No. 3

Cempaka Putih - Jakarta Pusat
Tlp. 021-4222299

SURAT KETERANGAN

Bersama ini, Klinik Pratama Cempaka Putih telah melakukan pengawasan dan pemeriksaan kesehatan
terhadap :
Nama : Indri Noviani Dewi
Tanggal Lahir : 12 November 1999
Alamat : Perum Kotabaru blok E3 No.18 Rt005/Rw 012 Ds.Sukasari Kec.Cilaku Kab.Cianjur
No. Telepon : 085714017219

GEJALA AWAL
No. Pertanyaan *Coret yang tidak perlu Ya Tidak
1 Demam/riwayat demam 14 hari kebelakang *) √
2 Batuk/pilek/sakit tenggorokan *) √
3 Sesak Napas √
4 Gangguan indera perasa dan penciuman √

SWAB ANTIGEN
PEMERIKSAAN SUHU SATURASI NADI TENSI DARAH
TEST

HASIL (diisi sesuai

36.7 99 98 120/80 NEGATIF
pengukuran)

Interpretasi Hasil dan Saran :

1. Jika hasil POSITIF : dilanjutkan dengan mengkonfirmasi pemeriksaan Real Time PCR
2. Jika Hasil NEGATIF : Pemeriksaan ulang Swab Antigen Rapid Test 10 Hari Kemudian
3. Hasil Swab Antigen rapid test POSITIF, tidak dapat meneggakkan diagnosis infeksi SARS-Cov-2
4. Hasil Swab Antigen rapid test NEGATIF, tidak dapat menyingkirkan kemungkinan adanya infeksi
SARS-Cov-2

Telah kami lakukan Swab Antigen Rapid Test dengan Hasil POSITIF / NEGATIF.
Pasien diminta agar tetap melakukan physical dan social distancing, serta menerapkan perilaku hidup bersih dan
sehat.

Surat Keterangan ini berlaku selama 14 hari terhitung sejak tanggal pemeriksaan.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Jakarta,03 Maret 2023
Dokter Pemeriksa

Tembusan :
1. Puskesmas
2. Suku Dinas Kesetahan Jakarta Pusat