PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA

UPTD PUSKESMAS LOA JANAN

Jl.Soekarno Hatta Km.04 Desa Loa Janan Ulu Rt.25 Kalimantan Timur 75391
Website : http://Puskesmas Loajanan.com/e.mail@gmail.com

Kode Puskesmas: 6403040001

BERITA ACARA SERAH TERIMA LIMBAH B3 MEDIS

PUSKESMAS LOA JANAN

Kami Yang Bertanda tangan di bawah ini, Pada Hari ini Selasa tangal Dua bulan November
tahun dua ribu dua puluh satu,
Nama : Dahniar,SKM
Jabatan : Sanitarian UPTD Puskesmas Loa Janan
Alamat : Jl.Soekarno Hatta Km.04 Desa Loa Janan Ulu Rt.25
Selanjutnya diSebut PIHAK PERTAMA
Nama :
Jabatan :
Alamat :
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
PIHAK PERTAMA menyerahkan Limbah B3 medis kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK
KEDUA menyatahkan telah menerima Limbah B3 Medis dari PIHAK PERTAMA berupa daftar
dibawa ini:

No Jenis Limbah B3 Medis Jenis Kemasan Jumlah Tujuan akhir

Limbah B3
1 spuit,jarum,botol Kantong plastik Kg PT.MHA
vaksin,ampul/vial, swab alkohol, Kuning dan
masker, sarung tangan sapety box

Demikian berita acara serah terima Limbah B3 ini diuat oleh kedua belah pihak, adapun jenis
barang tersebut dalam kondisi packing baik. Sejak penandatanganan berita acara ini, maka
limbah B3 tersebut menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA.

Yang Menyerahkan Yang Menerima

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Dahniar,SKM …………………..
 BERITA ACARA SERAH TERIMA LIMBAH B3 MEDIS
DINAS KESEHATAN KUTAI KARTANEGARA

Kami Yang Bertanda tangan di bawah ini, Pada Hari ini Jumat
tangal delapan belas Juni tahun dua ribu dua satu,
Nama : Ardiansyah,Amd.KL
Jabatan : Staf Seksi Penyehatan Lingkungan
Dina Kesehatan Kab Kukar
Alamat : Tenggarong
Selanjutnya diSebut PIHAK PERTAMA
Nama :
Jabatan :
Alamat :
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
PIHAK PERTAMA menyerahkan Limbah B3 medis kepada
PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menyatahkan telah
menerima Limbah B3 Medis dari PIHAK PERTAMA berupa
daftar dibawa ini:

No Jenis Limbah B3 Jenis Jumlah Tujuan akhir

Medis Kemasan Limbah B3
1 spuit,jarum,botol Kantong 8 Kg Incenerator
vaksin,ampul/vial, plastik RS.A.Parikesit
swab alkohol, Kuning
masker, sarung dan
tangan sapety
box

Demikian berita acara serah terima Limbah B3 ini diuat oleh

kedua belah pihak, adapun jenis barang tersebut dalam
kondisi packing baik. Sejak penandatanganan berita acara ini,
maka limbah B3 tersebut menjadi tanggung jawab PIHAK
KEDUA.

Yang Menyerahkan Yang

PIHAK PERTAMA Menerima
PIHA
K KEDUA

Ardiansyah,Amd.KL

……
……………..
 PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA
DINAS KESEHATAN
Jln.Cut Nyak Dien No. 33 Tenggarong Telp.(0541) 661082 Fax. (0541) 662258 Kode Pos 75512
Website : www.dinkes.kutaikartanegarakab.go.id E-mail: dinaskesehatan.kukar@gmail.com
.

BERITA ACARA SERAH TERIMA LIMBAH B3 MEDIS

DINAS KESEHATAN KUTAI KARTANEGARA

Kami Yang Bertanda tangan di bawah ini, Pada Hari ini Jumat tangal delapan belas Juni tahun
dua ribu dua satu,
Nama : Ardiansyah,Amd.KL
Jabatan : Staf Seksi Penyehatan Lingkungan Dina Kesehatan Kab Kukar
Alamat : Tenggarong
Selanjutnya diSebut PIHAK PERTAMA
Nama :
Jabatan :
Alamat :
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
PIHAK PERTAMA menyerahkan Limbah B3 medis kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK
KEDUA menyatahkan telah menerima Limbah B3 Medis dari PIHAK PERTAMA berupa daftar
dibawa ini:

No Jenis Limbah B3 Medis Jenis Kemasan Jumlah Tujuan akhir

Limbah B3
1 spuit,jarum,botol Kantong plastik 8 Kg Incenerator
vaksin,ampul/vial, swab alkohol, Kuning dan RS.A.Parikesit
masker, sarung tangan sapety box

Demikian berita acara serah terima Limbah B3 ini diuat oleh kedua belah pihak, adapun jenis
barang tersebut dalam kondisi packing baik. Sejak penandatanganan berita acara ini, maka
limbah B3 tersebut menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA.

Yang Menyerahkan Yang Menerima

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Ardiansyah,Amd.KL …………………..
 BERITA ACARA SERAH TERIMA LIMBAH B3 MEDIS
DINAS KESEHATAN KUTAI KARTANEGARA

Kami Yang Bertanda tangan di bawah ini, Pada Hari ini Jumat
tangal delapan belas Juni tahun dua ribu dua satu,
Nama : Ardiansyah,Amd.KL
Jabatan : Staf Seksi Penyehatan Lingkungan
Dina Kesehatan Kab Kukar
Alamat : Tenggarong
Selanjutnya diSebut PIHAK PERTAMA
Nama :
Jabatan :
Alamat :
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
PIHAK PERTAMA menyerahkan Limbah B3 medis kepada
PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menyatahkan telah
menerima Limbah B3 Medis dari PIHAK PERTAMA berupa
daftar dibawa ini:

No Jenis Limbah B3 Jenis Jumlah Tujuan akhir

Medis Kemasan Limbah B3
1 spuit,jarum,botol Kantong 8 Kg Incenerator
vaksin,ampul/vial, plastik RS.A.Parikesit
swab alkohol, Kuning
masker, sarung dan
tangan sapety
box

Demikian berita acara serah terima Limbah B3 ini diuat oleh

kedua belah pihak, adapun jenis barang tersebut dalam
kondisi packing baik. Sejak penandatanganan berita acara ini,
maka limbah B3 tersebut menjadi tanggung jawab PIHAK
KEDUA.

Yang Menyerahkan Yang

PIHAK PERTAMA Menerima
PIHA
K KEDUA

Ardiansyah,Amd.KL

……
……………..