PEMERINTAH KOTA BANJAR

DINAS KESEHATAN
Jalan Kapten Jamhur No. 92 ( (0265) 745395 Fax (0265) 745395 Banjar

BERITA ACARA SERAH TERIMA LIMBAH MEDIS

SUB PIN POLIO JAWA BARAT

Pada hari ini ............ tanggal ............ bulan .........tahun dua ribu dua puluh tiga kami yang bertanda
tangan dibawah ini

Nama : H. JUJUN JUNAEDI, SKM. MM

Jabatan : KOORDINATOR KESLING KESJAOR
Instansi : DINAS KESEHATAN KOTA BANJAR
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Nama :
Jabatan : PETUGAS LAPANGAN PT WASTEC
Instansi : PT WASTEC
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkan limbah kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA menyatakan telah
menerima barang dari PIHAK PERTAMA berupa :

No Jenis Limbah Jumlah

1. Vial rusak 1
2. Vial terbuka/terpakai 313 VIAL
3. Vial kosong
4. Vial Kadaluarsa
5. Dropper rusak
6. Droper terpakai 313 DROPER

Limbah tersebut dalam keadaan terbungkus didalam wadah/kontainer, sejak penandatanganan berita
acara ini maka limbah tersebut menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA untuk dilakukan penyimpanan
dan pengolahan limbah medis sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Demikian berita acara serah terima limbah ini dibuat kedua belah pihak agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Yang Menerima, Yang Menyerahkan

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

(……………………………………) (……………………………………….)
DINAS KESEHATAN KOTA BANJAR PETUGAS LAPANGAN PT WASTEC
Pengirim

(……………………………….)
DRIVER TRANSPORTER PT WASTEC

Catatan :
(………) : diisi dengan Nama, jabatan dan ttd
PEMERINTAH KOTA BANJAR
DINAS KESEHATAN
Jalan Kapten Jamhur No 92, Kec. Banjar,Kota Banjar Jawa Barat 46321
Telp (0265) 275395
Website : https://dinkes.banjarkota.go.id
Email : dinaskesehatan.kotabanjar@gmail.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA LIMBAH MEDIS

SUB PIN POLIO JAWA BARAT

Pada hari ini selasa tanggal dua puluh bulan juni tahun dua ribu dua puluh tiga kami yang bertanda
tangan dibawah ini

Nama : H. JUJUN JUNAEDI, SKM. MM

Jabatan : KOORDINATOR KESLING KESJAOR
Instansi : DINAS KESEHATAN KOTA BANJAR
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Nama : ULFIATUN NISA, S.Tr.Kes

Jabatan : SANITARIAN AHLI PERTAMA
Instansi : RSUD ASIH HUSADA
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkan limbah kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA menyatakan telah
menerima barang dari PIHAK PERTAMA berupa :

No Jenis Limbah Jumlah

1. Vial rusak
2. Vial terbuka/terpakai 317 VIAL
3. Vial kosong
4. Vial Kadaluarsa
5. Dropper rusak
6. Droper terpakai 317 DROPER

Limbah tersebut dalam keadaan terbungkus didalam wadah/kontainer, sejak penandatanganan berita
acara ini maka limbah tersebut menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA untuk dilakukan penyimpanan
limbah medis sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Demikian berita acara serah terima limbah ini dibuat kedua belah pihak agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Yang Menerima, Yang Menyerahkan

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

(……………………………………) (……………………………………….)
RSUD ASIH HUSADA DINKES
Pengirim

(……………………………….)

Catatan :
(………) : diisi dengan Nama, jabatan dan ttd