BERITA ACARA SERAH TERIMA LIMBAH MEDIS

SUB PIN POLIO JAWA BARAT

Pada hari ini Selasa tanggal Delapan Belas Bulan April tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga, kami yang
bertanda tangan dibawah ini

Nama : RINI BUDIYANTI, AMd.Keb

Jabatan : Juru Imunisasi Puskesmas Rawalele / an. Kepala Puskesmas Rawalele
Instansi : UPTD Puskesmas Rawalele
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Nama : EVA SOFIATININGSIH, SKM

Jabatan : Staf Kesling Dinkes Kab. Subang
Instansi : Dinas Kesehatan Kab. Subang
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkan limbah kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA menyatakan telah
menerima barang dari PIHAK PERTAMA berupa :

No Jenis Limbah Jumlah

1. Vial rusak

2. Vial terbuka/terpakai

3. Vial kosong

4. Vial Kadaluarsa

5. Dropper rusak

6. Droper terpakai

Limbah tersebut dalam keadaan terbungkus didalam wadah/kontainer, sejak penandatanganan

berita acara ini maka limbah tersebut menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA untuk dilakukan
penyimpanan dan pengolahan limbah medis sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Demikian berita acara serah terima limbah ini dibuat kedua belah pihak agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Yang Menerima, Yang Menyerahkan

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

( EVA SOFIATININGSIH, SKM ) ( RINI BUDIYANTI, AMd.Keb )

NIP. 19780208 201101 2 002 NIP. 19860907 201001 2 011

Pengirim

(…………………………………….….…………….)

Catatan :
(………) : diisi dengan Nama, jabatan dan ttd
 BERITA ACARA SERAH TERIMA LIMBAH MEDIS
SUB PIN POLIO JAWA BARAT

Pada hari ini Selasa tanggal Delapan Belas Bulan April tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga, kami yang
bertanda tangan dibawah ini

Nama : dr.DESY APRIDIANTY

Jabatan : Dokter Umum Puskesmas Rawalele
Instansi : UPTD Puskesmas Rawalele
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Nama : EVA SOFIATININGSIH, SKM

Jabatan : Staf Kesling Dinkes Kab. Subang
Instansi : Dinas Kesehatan Kab. Subang
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkan limbah kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA menyatakan telah
menerima barang dari PIHAK PERTAMA berupa :

No Jenis Limbah Jumlah

1. Vial rusak

2. Vial terbuka/terpakai

3. Vial kosong

4. Vial Kadaluarsa

5. Dropper rusak

6. Droper terpakai

Limbah tersebut dalam keadaan terbungkus didalam wadah/kontainer, sejak penandatanganan

berita acara ini maka limbah tersebut menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA untuk dilakukan
penyimpanan dan pengolahan limbah medis sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Demikian berita acara serah terima limbah ini dibuat kedua belah pihak agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Yang Menerima, Yang Menyerahkan

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

( EVA SOFIATININGSIH, SKM ) (dr.DESY APRIDIANTY)

NIP. 19780208 201101 2 002 NIP. 199312182022032001

Pengirim

(…………………………………….….…………….)

Catatan :
(………) : diisi dengan Nama, jabatan dan ttd