PT.

ARTHA PELANGI PHARMASI

PEDAGANGBESARFARMASI
No. Izin PBF : HK.02.06.PBF/VIII/0387/2018, NPWP : 83.083.161.6-606.000
Jl. Klampis Jaya, Ruko Megah Blok C 9 Surabaya, No Tlp : (031) 5931607,
Email : pbf.arthapharmasi@gmail.com
BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
Nomor: APP.005/BA-ST/IV/2020

Pada hari ini, Jumat tanggal Tujuh Belas bulan April tahun Dua Ribu Dua Puluh (17-04-2020), telah dilakukan
Serah Terima Barang atas Pekerjaan Pengadaan Bahan Medis Habis Pakai Penanggulangan COVID-19 pada
BLUD RSU Manokwari Tahun Anggaran 2020 maka dengan ini kami yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama : ANJAR DWI YANTO

Jabatan : Direktur PT. Artha Pelangi Pharmasi
Alamat : Jl. Klampis Raya Ruko Megah Blok C9 Surabaya
Selanjutnya disebut yang Menyerahkan Barang atau PIHAK PERTAMA

2. Nama : ???NAMA???
NIP : ???NIP???
Jabatan : Bendahara Barang BLUD RSU Manokwari
Alamat : Jl. Bhayangkara No. 01 Manokwari - Papua Barat
Selanjutnya disebut yang Menerima Barang atau PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA (I) menyatakan telah menyerahkan barang atas Pekerjaan Pengadaan Bahan Medis Habis
Pakai Penanggulangan COVID-19 pada BLUD RSU Manokwari Tahun Anggaran 2020 kepada PIHAK KEDUA
(II), sesuai dengan Surat Perintah Kerja (SPK) No. XXX.X/XX.X/SPK/RSU/IV/2020 tanggal 07 April 2020
seperti tersebut pada lampiran Berita Acara ini.

PIHAK KEDUA (II) menyatakan telah menerima barang-barang tersebut dari PIHAK PERTAMA (I) dalam
keadaan 100% (seratus persen) Baik, Lengkap, dan Baru.

Demikian Berita Acara Serah Terima Barang ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Yang Menerima Barang, Yang Menyerahkan Barang,

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Bendahara Barang BLUD RSU Manokwari PT. ARTHA PELANGI PHARMASI

???NAMA??? ANJAR DWI YANTO

NIP. ???NIP??? Direktur

Mengetahui,

Direktur BLUD RSU Manokwari

dr. YODI KAIRUPAN, SP.B

Pembina Utama
NIP. 19601102 199103 1 002
 LAMPIRAN
BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
Nomor: APP.005/BA-ST/IV/2020

DAFTAR BARANG YANG DISERAHTERIMAKAN

NO NAMA BARANG VOLUME SATUAN HARGA SATUAN (Rp.) JUMLAH HARGA (Rp.)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1 Thermometer Infrared 35 Pcs 4.000.000 140.000.000

2 APD Lengkap 25 Set 2.500.000 62.500.000

Jumlah 60 202.500.000
PPN 10% 20.250.000
TOTAL 222.750.000

Terbilang: Dua Ratus Dua Puluh Dua Juta Tujuh Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah

Yang Menerima Barang, Yang Menyerahkan Barang,

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Bendahara Barang BLUD RSU Manokwari PT. ARTHA PELANGI PHARMASI

???NAMA??? ANJAR DWI YANTO

NIP. ???NIP??? Direktur

Mengetahui,

Direktur BLUD RSU Manokwari

DR. YODI KAIRUPAN, SP.B

Pembina Utama
NIP. 19601102 199103 1 002