BERITA ACARA PENYERAHAN HASIL PEKERJAAN

BELANJA MODAL SARANA SISTIM INFORMASI

NOMOR :

Pada hari Sabtu tanggal Tiga puluh bulan Mei tahun dua ribu lima belas, yang bertanda tangan dibawah
ini :
1. Nama : dr. H. SUWARDI, MM
NIP : 19650502 200112 1 006
Jabatan : Kepala FKTP Puskesmas Tirtomoyo II
Alamat : UPT Puskesmas Tirtomoyo II
Selaku Pejabat Pembuat Komitmen Dana Kapitasi Jaminan Kesehatan pada FKTP Puskesmas
Tirtomoyo II Kabupaten Wonogiri Tahun Anggaran 2015, selanjutnya disebut sebagai PIHAK
PERTAMA

2. Nama : dr. H. SUWARDI, MM

NIP : 19650502 200112 1 006
Jabatan : Kepala FKTP Puskesmas Tirtomoyo II
Selaku Kuasa Pengguna Anggaran/Pengguna Barang, selanjutnya disebut sebagai PIHAK
KEDUA

Berdasarkan Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Wonogiri Nomor: 17.3/V117/2014

tanggal 07 Juli 2014 tentang Penunjukan Pejabat Pembuat Komitmen Dana Kapitasi Jaminan
Kesehatan Nasional dengan telah dilaksanakan pekerjaan belanja modal Sarana Sistim Informasi.
Berdasarkan Bukti Pembelian Nota Anisah Computer No. 02/PENJ/RM/V/2015 dinyatakan sesuai
dengan ketentuan dalam dokumen pengadaan, PIHAK PERTAMA menyerahkan hasil pekerjaan
Belanja Modal pengadaanSarana Sitim Informasi pada FKTP Puskesmas Tirtomoyo II PIHAK
KEDUA dan PIHAK KEDUA menyatakan menerima, dengan rincian sebagai berikut :

No Nama/Jenis Barang Satuan Jumlah

Ukuran Angka Huruf Keterangan
1 Komputer/PC Acer unit 1 satu baik
ATC 605
Intel core i3 4160
DDR 3 2 GB HDD
500 GB
DVD RW, LED Acer
15,6',
Keyboard Mouse USB

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Kepala FKTP Puskesmas Tirtomoyo II Pejabat Pembuat Komitmen

dr. H. SUWARDI, MM dr. H. SUWARDI, MM

NIP. 19650502 200112 1 006 NIP. 19650502 200112 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN WONOGIRI
DINAS KESEHATAN
Jl. Jendral ahmad yani no 44 telp. (0274) 321043
Wonogiri 57613

BERITA ACARA
SERAH TERIMA SET TETAP
DINAS KESEHATAN KABUPETEN WONOGIRI
DARI DANA APBD II TAHUN ANGGARAN 2014
NO.

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : dr. WIDODO, M. Kes.
NIP : 19580725 198511 1 002
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Wonogiri Selaku Pengguna Barang Daerah pada
Dinas Kesehatan Kabupaten Wonogiri.
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU

2 .Nama : dr.H. SUWARDI, MM

NIP : 19650502 200112 1 006
Jabatan : Kepala Pusekesmas Tirtomoyo II selaku Kuasa Pengguna Barang Daerah pada
Puskesmas Tirtomoyo II Kabupaten Wonogiri..
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Pada hari Jumat tanggal dua puluh delapan bulan Maret tahun dua ribu empat belas Pihak Kesatu
telah menyerahkan barang berupa Laptop dan telah diterima oleh Pihak Kedua dalam keadaan
baik dan lengkap. Dengan perincian sebagai berikut :

NO NAMA BARANG MERK/TIPE JUMLAH HARGA KET

1. Komputer/PC Merk Acer 1 unit Rp 7.000.000,- Baik
Acer ATC 605

Penggunaan Laptop puskesmas tersebut dengan ketentuan sebagai berikut :

1.Digunakan untuk menunjang pelayanan kesehatan kepada masyarakat.
2.Pihak Kedua wajib menjaga dan memelihara alat alat tersebut diatas.
3.Penatausahaan dan Pelaporan barang tersebut menjadi tanggungjawab Pihak Kedua

Demikian Berita acara ini dibuat dalam rangkap 6 (enam) untuk dipergunankan
sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

dr. H. SUWARDI, MM dr. WIDODO, M. Kes.

NIP. 19650502 200112 1 006 NIP. 19580725 198511 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN WONOGIRI
DINAS KESEHATAN
Jl. Jendral ahmad yani no 44 telp. (0274) 321043
Wonogiri 57613

Dibuat Untuk Bon Barang Keluar No. :

SURAT BUKTI BARANG KELUAR

(SBBK)

Diserahkan Kepada : Puskesmas Tirtomoyo II

Dari : Dinas Kesehatan Kabupaten Wonogiri
Tanggal :

1 Nama Barang : Komputer/PC

2 Merk / Type : Acer ATC 605
3 Jumlah Barang : 1 Paket
4 Tahun Pembuatan : 2015

Yang Menerima Yang menyerahkan

Kepala Puskesmas Tirtomoyo II Pengurus Barang Dinas Kesehatan
Kabupaten wonogiri

dr. H. SUWARDI, MM SIGIT ARI PRIHANTORO

NIP. 19650502 200112 1 006 NIP. 19700120 200701 1 021

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Wonogiri

dr. WIDODO, M. Kes.

NIP. 19580725 198511 1 002
 CV. RELASI MADANI
KOMPUTER PERDAGANGAN UMUM - PERCETAKANNOTA
ANISAH COMPUTER
KOMPUTER LAPTOP CAMERA
KREDIT CASH ACCESSORIES - SERVIS
Timur SDN 1 (Agraria), Wonogiri Telp 325653/330806

Nomor : ..................

Pengadaan / Pekerjaan
Telah diserahkan terimakan barang / jasa terdiri dari :
No Barang / Jasa Volume Satuan Harga Satuan Jumlah Harga
(Rp.) (Rp.)
1. Komputer/PC Build Up Acer ATC 1 unit
605
Intel core i3 4160
DDR 2 2 GB HDD 500 GB
DVD RW, LED Acer 15', Mouse
Acer
Total Harga Rp.

Keterangan
Barang/jasa tersebut telah diterima dengan baik, selanjutnya untuk dicatat dalam buku persediaan
atau buku inventaris / barang oleh Pengurus/Pengadministrasi Barang.

Wonogiri, 27 Maret 2015

Pejabat Pengadaan Penerima Pembayaran
Penyedia Barang / Jasa

SUTIYONO,A.Md.K.L,SKM ADI PRASETYO

NIP. 19671102 198803 1 004

Menyetujui Dibayar
Penerima Barang/Jasa
Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)

dr. H. SUWARDI, MM
NIP. 19650502 200112 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN WONOGIRI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TIRTOMOYO II
Jl. Jendral Soedirman, Sukoharjo, Tirtomoyo, Wonogiri
57672

Wonogiri, 04 November 2015

Nomor : 024.2/ Kepada Yth :
Lampiran : 1 (satu) Exemplar Pejabat Pengadaan Komputer/PC dari
Sifat : Segera Dana Kapitasi JKN Tahun Anggan 2015
Perihal : Rencana Pengadaan Komputer/PC Dinas Kesehatan Kabupaten Wonogiri
Di
WONOGIRI

Bersama dengan ini kami beritahukan kepada saudara, bahwa dalam rangka
pengadaan barang : Komputer dan Laptop dari Dana Kapitasi JKN UPT Puskesmas
Tirtomoyo 2 Pada Tahun Anggaran 2015 bersama ini kami mohon bantuan saudara
untuk mempercepat pengadaan barang dimaksud sesuai dengan ketentuan Perpres 70
Tahun 2012. dengan rincian sebagai berikut :
1. Nama Kegiatan : Belanja modal
2. Nama Pekerjaan : Pengadaan Laptop, PC, Print FC, LCD
3. Pagu Anggaran : Rp. 39.000.000,00
Terbilang
Tiga puluh sembilan juta rupiah
4. Besar HPS : Rp. 39.000.000,00
Terbilang
Tiga puluh sembilan juta rupiah
5. Jangka Waktu Pelaksanaan : 30 hari kalender
6. Kode Rekening : 1.02.1.02.01.16.031.5.2.3.45.01
7. Sumber Dana : Kapitasi JKN UPT Puskesmas Tirtomoyo II
Tahun Anggran 2015
8. Spesifikasi teknis : Terlampir

Demikian untuk menjadikan maklum dan atas kerjasamanya yang baik kami ucapkan
terima kasih.
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

dr. H. SUWARDI, MM
NIP. 19650502 200112 1 006
 HARGA PERKIRAAN SENDIRI (HPS)

PA/RKA : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Wonogiri

K/L/D/I : Pemerintah Daerah Kabupaten Wonogiri
UNIT KERJA : UPT Puskesmas tirtomoyo II
PKK : dr. H. SuwardI, MM
NIP : 19650502 200112 1 006
PEKERJAAN : Pengadaan Komputer/PC
SUMBER ANGGARAN : Dana Kapitasi JKN Puskesmas
LOKASI : Anisah Computer Wonogiri
TAHUN ANGGARAN : 2015
No Uraian Volume Unit/ Harga Satuan Jumlah
Satuan (Rp.) (Rp.)
I Biaya Pengadaan Barang
1 ACER E5-473, Processor Intel Core i3-4005U 4 Unit 5.510.000 22.040.000
layar 14,0, VGA Intel HD Grafis 4400, Harddisk
500 GB, Memory 2 GB DDR3, Optical DVD RW,
Integrated USB 3.0, Lan, Wifi, Camera
2 PC Komputer 1 Unit 7.000.000 7.000.000
3 Print PC (canon) 1 Unit 1.250.000 1.250.000
4 LCD 1 Unit 6.000.000 6.000.000
Jumlah Sub I 36.290.000
II Biaya Pemasangan dan Uji Coba

Jumlah Sub II
III Biaya Transportasi

Jumlah Sub III

IV Biaya Pelatihan

Jumlah Sub IV
Jumlah Total 36.290.000
PPN 10 % 3.629.000
PPH FINAL PASAL 4 66.818
Jumlah Biaya 7.350.000
Dibulatkan 7.500.000
Terbilang :

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

dr. H. SUWARDI, MM
NIP. 19650502 200112 1 006