Laporan JKN Bu Menuk

HONORARIUM JASA PELAYANAN KESEHATAN KAPITASI UPT PUSKESMAS TIRTOMOYO II
BULAN JANUARI 2015

NO
NAMA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
dr. Suwardi, MM
Widada, SE
Agoeng SP, AMKL
Maryani, amd,Keb
Murdiasih, S.Kep
Yuniati, AMKL
Trihono
B. Retno DS, Amd.Keb
Etik Murtini, Amd.Keb
Rinawati, Amd,Keb
Umi Barokah, Amd.Keb
Purwanto
Munah Kurniawati, AMK
JABATAN
14 Dian Artiningtyas, AMKG

15
16
17
18
19
20
M.Abdul Gofur Amd.Kep

Yanti, Amd.Keb.
Anies Dyah N, Amd.Keb
Sri Sulastri, Amd.Keb
Dwi Fitri Astutik, Mad.Keb
Slamet Ristopo
JUMLAH
GOL
JUMLAH
PAJAK
PPh-21 ( 15 % & 5 % )
15 %
176,402
5%
51,209
5%
38,867
5%
47,178
5%
50,752
5%
51,555
5%
44,936
5%
41,870
JUMLAH
DITERIMA ( Rp )
999,612
972,973
738,478
896,379
964,280
979,549
853,790
795,531
893,651
861,932
861,932
862,674
822,176
Ka. Puskesmas
Ka. TU
Promkes
Bidan
Perawat
Sanitarian
Pengadministrasi
Bidan
Bidan
Bidan
Bidan
Pengadministrasi
Perawat
IV
III
III
III
III
III
III
III
II
II
II
II
II
1,176,014
1,024,182
777,345
943,557
1,015,032
1,031,104
898,726
837,401
893,651
861,932
861,932
862,674
822,176
Perawat Gigi
Perawat
Bidan
Bidan
Bidan
Bidan
Laborat
II
888,153
888,153
830,212
777,345
735,052
735,052
735,052
708,408
17,415,000
830,212
777,345
735,052
735,052
735,052
708,408
16,912,231
II
PTT
PTT
PTT
PTT
Honda
Bendahara Kapitasi JKN
Mengetahui
Kepala Puskesmas Tirtomoyo II
BERNADDETA RETNO DS
NIP. 19750411 200604 2 019
dr. H. SUWARDI, MM
NIP : 19650502 200112 1006
502,769
Wonogiri, 31 Januari 2015

Pelaksana Kegiatan
HONORARIUM JASA PELAYANAN KESEHATAN KAPITASI UPT PUSKESMAS TIRTOMOYO II

BULAN FEBRUARI 2015
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
NAMA
JABATAN
dr. Suwardi, MM
Widada, SE
Agoeng SP, AMKL
Maryani, amd,Keb
Murdiasih, S.Kep
Yuniati, AMKL
Trihono
B. Retno DS, Amd.Keb
Etik Murtini, Amd.Keb
Rinawati, Amd,Keb
Umi Barokah, Amd.Keb
Purwanto
Munah Kurniawati, AMK
Dian Artiningtyas, AMKG
M.Abdul Gofur Amd.Kep
Yanti, Amd.Keb.
Anies Dyah N, Amd.Keb
Sri Sulastri, Amd.Keb
Dwi Fitri Astutik, Mad.Keb
Slamet Ristopo
Ka. Puskesmas
Ka. TU
Promkes
Bidan
Perawat
Sanitarian
Pengadministrasi
Bidan
Bidan
Bidan
Bidan
Pengadministrasi
Perawat
Perawat Gigi
Perawat
Bidan
Bidan
Bidan
Bidan
Laborat
JUMLAH
GOL
IV
III
III
III
III
III
III
III
II
II
II
II
II
II
II
PTT
PTT
PTT
PTT
Honda
JUMLAH
1,176,014
1,024,182
777,345
943,557
1,015,032
1,031,104
898,726
837,401
893,651
861,932
861,932
862,674
822,176
888,153
830,212
777,345
735,052
735,052
735,052
708,408
17,415,000
Mengetahui
Kepala Puskesmas Tirtomoyo II
BERNADDETA RETNO DS
NIP. 19750411 200604 2 019
dr. H. SUWARDI, MM
NIP : 19650502 200112 1006
PAJAK
PPh-21 ( 15 % & 5 % )
15 %
176,402
5%
51,209
5%
38,867
5%
47,178
5%
50,752
5%
51,555
5%
44,936
5%
41,870
502,769
JUMLAH
DITERIMA ( Rp )
999,612
972,973
738,478
896,379
964,280
979,549
853,790
795,531
893,651
861,932
861,932
862,674
822,176
888,153
830,212
777,345
735,052
735,052
735,052
708,408
16,912,231
Wonogiri, 28 Februari 2015
Pelaksana Kegiatan
O II
TANDA TANGAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19

Pelaksana Kegiatan
O II
TANDA TANGAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19

Pelaksana Kegiatan
PEMERINTAH KABUPATEN WONOGIRI
BUKU PAJAK
BENDAHARA KAPITASI JKN
BULAN JANUARI 2015
Kepala UPT
Tanggal
PUSKESMAS TIRTOMOYO II
NO. BKU
Penerimaan
(Rp)
4
527,991
Uraian
3
Saldo
2-1-2015
01
Setor pajak pph 21 bln desember 2014
Jumlah
527,991
Wonogiri, 31 J
Mengetahui,
Kepala UPT. Puskesmas Tirtomoyo ll
dr. H. SUWARDI. MM
NIP:19650502 200112 1006
Bendahara ka
BERNADDETA
NIP.19750411 2
PEMERINTAH KABUPATEN WONOGIRI
BUKU PAJAK
BENDAHARA KAPITASI JKN
BULAN FEBRUARI 2015
Kepala UPT
Tanggal
NO. BKU
Penerimaan
(Rp)
4
Uraian
3
Saldo
25 -2-2015
26 -2-2015
09
Pungut pajak PPh 21 Bulan Januari 2015
10
Setor pajak PPh 21 Bulan Januari 2015
Jumlah
502,767
502,767
Wonogiri, 28 F
Mengetahui,
dr. H. SUWARDI. MM
NIP:19650502 200112 1006
Bendahara ka
BERNADDETA
NIP.19750411 2
TAH KABUPATEN WONOGIRI
BUKU PAJAK
AHARA KAPITASI JKN
BULAN JANUARI 2015
Pengeluaran
(Rp)
5
Halaman :
Saldo
(Rp)
6
527,991
527,991
527,991

Bendahara kapitasi JKN
BERNADDETA RETNO DS
NIP.19750411 200604 2 019
TAH KABUPATEN WONOGIRI
BUKU PAJAK
AHARA KAPITASI JKN
ULAN FEBRUARI 2015
Halaman :
Saldo
(Rp)
6
Pengeluaran
(Rp)
5
###
502,767

BERNADDETA RETNO DS
NIP.19750411 200604 2 019
502,767
-
BUKU KAS TUNAI DANA KAPITASI

BULAN : JANUARI 2015
Tanggal
NO. BKU
Uraian
3
NIHIL
Jumlah
Mengetahui,
Kepala UPT. Puskesmas Tirtomoyo II
dr. H. SUWARDI. MM
NIP.19650502 200112 1006.
BUKU KAS TUNAI DANA KAPITASI

BULAN : FEBRUARI 2015
Tanggal
NO. BKU
Uraian
1
25-02-2015
3
07
PU Kas cek No 19
25-02-2015
08
Membayar jasa pelayanan Puskesmas Tirtomoyo II Bulan Januari 2015
26-02-2015
26-02-2015
11
12
Membayar Pemeliharaan Alat Kantor Bulan Januari 2015

Membayar belanja penggandaan bulan Januari 2015
26-02-2015
13
Membayar belanja bahan bakar minyak/gas (premium) Bulan Januari 2015
26-02-2015
26-02-2015
26-02-2015
26-02-2015
26-02-2015
14
15
16
17
18
Membayar belanja printer dan mouse bulan Januari 2015

Membayar belanja Alat Tulis Kantor bulan Januari 2015
Membayar belanja cetak bulan Januari 2015
Membayar belanja pulsa bulan Januari 2015
26-02-2015
19
Membayar belanja bahan habis pakai glucose strip bulan Januari 2015
27-02-2015
27-02-2015
27-02-2015
27-02-2015
27-02-2015
27-02-2015
20
21
22
23
24
25
Membayar belanja Pelumas Pusling bulan Februari 2015

Membayar belanja penggandaan bulan Februari 2015
Membayar belanja pulsa bulan Februari 2015
Membayar belanja Alat Tulis Kantor bulan Februari 2015
27-02-2015
26
Membayar belanja bahan bakar minyak/gas (premium) Bulan Februari 2015
27-02-2015
27
27-02-2015
28
Membayar belanja bahan bakar minyak/gas (premium) Bulan Februari 2015
27-02-2015
29
Membayar belanja materai bulan Februari 2015

Jumlah
Mengetahui,
dr. H. SUWARDI. MM
NIP.19650502 200112 1006.
KAPITASI
15
Penerimaan
(Rp)
4
Pengeluaran
(Rp)
5

BERNADDETA RETNO DS
NIP.19750411 200604 2 019
Saldo
(Rp)
6
KAPITASI
015
Penerimaan
(Rp)
4
22,415,000
Pengeluaran
(Rp)
5
-
Saldo
(Rp)
6
22,415,000
17,415,000
235,000
41,800
5,000,000
4,765,000
4,723,200
171,128
690,000
233,500
506,000
180,000
65,000
85,000
175,000
22,000
58,000
104,000
247,000
28,000
270,000
116,000
4,552,072
3,862,072
3,628,572
3,122,572
2,942,572
2,877,572
2,792,572
2,617,572
2,595,572
2,537,572
2,433,572
2,186,572
2,158,572
1,888,572
1,772,572
100,000
22,415,000
60,000
1,672,572
1,612,572
20,802,428
1,612,572

BERNADDETA RETNO DS
NIP.19750411 200604 2 019
BUKU BANK
BULAN JANUARI 2015
Tanggal
NO. BKU
15-1-2015
Penerimaan
(Rp)
4
Uraian
3
02
Saldo bln lalu
78,688,064
Terima dana kapitasi dr BPJS Bulan Januari 2015
29,026,000
Jumlah
Mengetahui,
dr.H. SUWARDI. MM.

NIP. 19650502 200112 1006.
107,714,064
BUKU BANK
BULAN FEBRUARI 2015
Tanggal
NO. BKU
Penerimaan
(Rp)
4
Uraian
107,714,064
Saldo bln lalu

16-02-2015
06
Terima dana kapitasi dr BPJS Bulan Februari 2015
25-02-2015
07
PU kas cek no 19
Jumlah
Mengetahui,
dr.H. SUWARDI. MM.

NIP. 19650502 200112 1006.
29,098,000
136,812,064
BUKU BANK
BULAN JANUARI 2015

Pengeluaran
(Rp)
5
Saldo
(Rp)
6
-
78,688,064
107,714,064
107,714,064

BERNADDETA RETNO DS
NIP.19750411 200604 2 019
BUKU BANK
ULAN FEBRUARI 2015

Pengeluaran
(Rp)
5
Saldo
(Rp)
6
-
107,714,064
136,812,064
22,415,000
114,397,064
22,415,000
114,397,064

BERNADDETA RETNO DS
NIP.19750411 200604 2 019
BUKU BUNGA BANK DANA KAPITASI

Tanggal
NO. BKU
Uraian
Penerimaan
(Rp)
27-1-2015
31-1-2015
31-1-2015
03
04
05
585,004
163,909
-
jml sampai bln Desember 2014

Biaya administrasi bank
Terima bunga bank
Pajak bank
Jumlah
748,913

Mengetahui,
dr. H. SUWARDI. MM
NIP. 19650502 200112 1006.
BERNADDETA RETNO D
NIP.19750411 200604 2 019
BUKU BUNGA BANK DANA KAPITASI

Tanggal
NO. BKU
Uraian
Penerimaan
(Rp)
28-02-2015
28-02-2015
30
31
711,131
204,618
-
Jml sampai bln Januari 2015

Terima bunga bank
Pajak bank
Jumlah
915,749

Mengetahui,
dr. H. SUWARDI. MM
NIP. 19650502 200112 1006.
BERNADDETA RETNO D
NIP.19750411 200604 2 019
U BUNGA BANK DANA KAPITASI

Pengeluaran
(Rp)
Saldo
(Rp)
6
5,000
32,782
585,004
580,004
743,913
711,131
37,782
711,131

BERNADDETA RETNO DS
NIP.19750411 200604 2 019
U BUNGA BANK DANA KAPITASI

Pengeluaran
(Rp)
Saldo
(Rp)
6
40,924
711,131
915,749
874,825
40,924
874,825

BERNADDETA RETNO DS
NIP.19750411 200604 2 019
Nama Puskesmas
No. Rekening
Nama Rkening
:UPT PUSKESMAS TIRTOMOYO II

: 3-11-12155-1
: PUSKESMAS TIRTOMOYO II
DATA REKAP PELAYANAN JASA ADMINISTRASI BANK SELAMA TAH

NO
BULAN
1 JUNI
2 JULI
3 AGUSTUS
4 SEPTEMBER
5 OKTOBER
6 NOVEMBER
7 DESEMBER
JUMLAH
Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Tirtomoyo II
dr. H. SUWARDI, MM
NIP. 19650502 200112 1006
BIAYA ADMINSTRASI
2,500
2,500
2,500
2,500
5,000
5,000
5,000
25,000
TOMOYO II
DMINISTRASI BANK SELAMA TAHUN 2014

BUNGA JASA GIRO
PAJAK
32,039
6,408
68,689
13,738
147,855
23,790
99,016
19,803
138,371
21,887
136,138
27,228
125,937
25,187
748,045
138,041
ETIK MURTINI, Amd.Keb.

NIP. 19741230 200604 2012
:
:
:
No. Ref
Tahun Anggaran
Kode Rekening
2015
1.02.1.02.01.16.052.5.2.2.26.01
K W I TAN S I
Telah terima uang dari
Banyaknya uang
:
:
Dana Kapitasi JKN
Keperluan
Belanja bahan bakar minyak/gas (premium ) bulan Januari 2015

FKTP Puskesmas Tirtomoyo II
Untuk Kegiatan
Operasional Kapitasi JKN UPT Puskesmas Tirtomoyo II
Rp.171.128.(Seratus tujuh puluh satu ribu seratus dua puluh delapan rupiah )
Setuju Dibayar
Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran
Bendahara
Kapitasi JKN
dr. H. SUWARDI. MM
NIP.19650502 200112 1006
BERNADDETA RETNO DWI. S

NIP.19750411 200604 2 019
PPTK - SKPD
Barang-barang tersebut diterima

dalam keadaan baik, dan masuk
buku persediaan pada tanggal ..
.. Dan No. ..
NIP
Pemegang Barang
Perhitungan Pajak
PPN
PPh
Pajak Daerah Gol. C
..
..
..
..
NIP.
Telah dibukukan di Buku Kas Umum Tanggal No.
No. Ref
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Tahun Anggaran
Kode Rekening
:
:
2015
1.02.1.02.01.16.052.5.2.2.26.01
K W I TAN S I
Banyaknya uang
:
:
Dana Kapitasi JKN
Keperluan
Belanja penggandaan bulan januari 2015 FKTP Puskesmas Tirtomoyo II
Untuk Kegiatan
Rp.41.800,(empat puluh satu ribu delapan ratus rupiah)
Setuju Dibayar
Bendahara
Kapitasi JKN
dr. H. SUWARDI. MM
NIP.19650502 200112 1006

NIP.19750411 200604 2 019
PPTK - SKPD

.. Dan No. ..
NIP
Pemegang Barang
Perhitungan Pajak
PPN
PPh
Pajak Daerah Gol. C
..
..
..
..
NIP.
No. Ref
Tahun Anggaran
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
:
:
2015
Kode Rekening
1.02.1.02.01.16.052.5.2.2.26.01
K W I TAN S I
Banyaknya uang
:
:
Dana Kapitasi JKN
Keperluan
Belanja pulsa bulan januari 2015 FKTP Puskesmas Tirtomoyo II
Untuk Kegiatan
Rp.65.000,(enam pulu lima ribu rupiah)
Setuju Dibayar
Bendahara
Kapitasi JKN
dr. H. SUWARDI. MM
NIP.19650502 200112 1006

NIP.19750411 200604 2 019
PPTK - SKPD

.. Dan No. ..
NIP
Pemegang Barang
..
..
..
..
NIP.
Perhitungan Pajak
PPN
PPh
Pajak Daerah Gol. C
No. Ref
Tahun Anggaran
Kode Rekening
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
:
:
:
2015
1.02.1.02.01.16.052.5.2.2.26.01
K W I TAN S I
Banyaknya uang
:
:
Dana Kapitasi JKN
Keperluan
Belanja cetak bulan Januari 2015 FKTP Puskesmas Tirtomoyo II
Untuk Kegiatan
Rp.180.000,(Seratus delapan puluh ribu rupiah )
Setuju Dibayar
Bendahara
Kapitasi JKN
dr. H. SUWARDI. MM
NIP.19650502 200112 1006

NIP.19750411 200604 2 019
PPTK - SKPD

.. Dan No. ..
NIP
Pemegang Barang
Perhitungan Pajak
PPN
PPh
Pajak Daerah Gol. C
..
..
..
..
NIP.
No. Ref
Tahun Anggaran
Kode Rekening
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
:
:
:
2015
1.02.1.02.01.16.052.5.2.3.45.01
K W I TAN S I
Banyaknya uang
:
:
Dana Kapitasi JKN
Keperluan
Belanja printer dan mouse bulan Januari 2015 FKTP Puskesmas Tirtomoyo II
Untuk Kegiatan
Rp.690.000,(Enam ratus sembilan puluh ribu rupiah )
Setuju Dibayar
Bendahara
Kapitasi JKN
dr. H. SUWARDI. MM
NIP.19650502 200112 1006

NIP.19750411 200604 2 019
PPTK - SKPD

.. Dan No. ..
NIP
Pemegang Barang
Perhitungan Pajak
PPN
PPh
Pajak Daerah Gol. C
..
..
..
..
NIP.
No. Ref
Tahun Anggaran
Kode Rekening
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
:
:
:
2015
1.02.1.02.01.16.052.5.2.3.45.01
K W I TAN S I
Banyaknya uang
:
:
Dana Kapitasi JKN
Keperluan
Belanja bahan habis pakai strip glucose bulan Januari 2015

Untuk Kegiatan
Rp.85.000,(Delapan puluh lima ribu rupiah )
Setuju Dibayar
Bendahara
Kapitasi JKN
dr. H. SUWARDI. MM
NIP.19650502 200112 1006

NIP.19750411 200604 2 019
PPTK - SKPD

.. Dan No. ..
NIP
Pemegang Barang
..
..
..
..
NIP.
Perhitungan Pajak
PPN
PPh
Pajak Daerah Gol. C
No. Ref
Tahun Anggaran
Kode Rekening
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
:
:
:
2015
1.02.1.02.01.16.052.5.2.2.26.01
K W I TAN S I
Banyaknya uang
:
:
Dana Kapitasi JKN
Keperluan
Belanja alat tulis kantor bulan Januari 2015

Untuk Kegiatan
Rp.506.000,(Lima ratus enam ribu rupiah )
Setuju Dibayar
Bendahara
Kapitasi JKN
dr. H. SUWARDI. MM
NIP.19650502 200112 1006

NIP.19750411 200604 2 019
PPTK - SKPD

.. Dan No. ..
NIP
Pemegang Barang
Perhitungan Pajak
PPN
PPh
Pajak Daerah Gol. C
..
..
..
..
NIP.
No. Ref
Tahun Anggaran
Kode Rekening
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
:
:
:
2015
1.02.1.02.01.16.052.5.2.2.26.01
K W I TAN S I

Banyaknya uang
:
:
Dana Kapitasi JKN
Keperluan
Belanja pemeliharaan alat tulis kantor bulan Januari 2015

Untuk Kegiatan
Rp.235.000,(Dua ratus tiga puluh lima ribu rupiah )
Setuju Dibayar
Bendahara
Kapitasi JKN
dr. H. SUWARDI. MM
NIP.19650502 200112 1006

NIP.19750411 200604 2 019
PPTK - SKPD

.. Dan No. ..
NIP
Pemegang Barang
..
..
..
..
NIP.
Perhitungan Pajak
PPN
PPh
Pajak Daerah Gol. C
No. Ref
Tahun Anggaran
Kode Rekening
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
:
:
:
2015
1.02.1.02.01.16.052.5.2.2.26.01
K W I TAN S I

Banyaknya uang
:
:
Dana Kapitasi JKN
Keperluan
Belanja penggandaan bulan Januari 2015

Untuk Kegiatan
Rp.233.500,(Dua ratus tiga puluh tiga ribu lima ratus rupiah )
Setuju Dibayar
Bendahara
Kapitasi JKN
dr. H. SUWARDI. MM
NIP.19650502 200112 1006

NIP.19750411 200604 2 019
PPTK - SKPD

.. Dan No. ..
NIP
Pemegang Barang
..
..
..
..
NIP.
Perhitungan Pajak
PPN
PPh
Pajak Daerah Gol. C
No. Ref
Tahun Anggaran
Kode Rekening
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
:
:
:
2015
1.02.1.02.01.16.052.5.2.2.26.01
K W I TAN S I
Dana Kapitasi JKN
Banyaknya uang
Rp.104.000,(Seratus empat ribu rupiah )
Keperluan
Belanja pulsa dan flasdisk bulan februari 2015

Untuk Kegiatan
Setuju Dibayar
Bendahara
Kapitasi JKN
dr. H. SUWARDI. MM
NIP.19650502 200112 1006

NIP.19750411 200604 2 019
PPTK - SKPD

.. Dan No. ..
NIP
Pemegang Barang
Perhitungan Pajak
PPN
PPh
Pajak Daerah Gol. C
..
..
..
..
NIP.
No. Ref
Tahun Anggaran
Kode Rekening
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
:
:
:
2015
1.02.1.02.01.16.052.5.2.2.26.01
K W I TAN S I
Banyaknya uang
:
:
Dana Kapitasi JKN

Rp.58.000,-
(Lima puluh delapan ribu rupiah )

Keperluan
Belanja penggandaan bulan februari 2015

Untuk Kegiatan
Setuju Dibayar
Bendahara
Kapitasi JKN
dr. H. SUWARDI. MM
NIP.19650502 200112 1006

NIP.19750411 200604 2 019
PPTK - SKPD

.. Dan No. ..
NIP
Pemegang Barang
Perhitungan Pajak
PPN
PPh
Pajak Daerah Gol. C
..
..
..
..
NIP.
No. Ref
Tahun Anggaran
Kode Rekening
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
:
:
:
2015
1.02.1.02.01.16.052.5.2.2.26.01
K W I TAN S I
Banyaknya uang
:
:
Dana Kapitasi JKN
Rp.22.000,(Dua puluh dua ribu rupiah )
Keperluan
Belanja penggandaan bulan Februari 2015

Untuk Kegiatan
Setuju Dibayar
Bendahara
Kapitasi JKN
dr. H. SUWARDI. MM
NIP.19650502 200112 1006

NIP.19750411 200604 2 019
PPTK - SKPD

.. Dan No. ..
NIP
Pemegang Barang
Perhitungan Pajak
PPN
PPh
Pajak Daerah Gol. C
..
..
..
..
NIP.
No. Ref
Tahun Anggaran
Kode Rekening
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
:
:
:
2015
1.02.1.02.01.16.052.5.2.2.26.01
K W I TAN S I
Banyaknya uang
:
:
Dana Kapitasi JKN
Rp.28.000,(Dua puluh delapan ribu rupiah )
Keperluan

Untuk Kegiatan
Setuju Dibayar
Bendahara
Kapitasi JKN
dr. H. SUWARDI. MM
NIP.19650502 200112 1006

NIP.19750411 200604 2 019
PPTK - SKPD

.. Dan No. ..
NIP
Pemegang Barang
Perhitungan Pajak
PPN
PPh
Pajak Daerah Gol. C
..
..
..
..
NIP.
No. Ref
Tahun Anggaran
Kode Rekening
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
:
:
:
2015
1.02.1.02.01.16.052.5.2.2.26.01
K W I TAN S I
Banyaknya uang
:
:
Dana Kapitasi JKN
Keperluan
Belanja alat tulis kantor bulan februari 2015
Rp.247.000,(Dua ratus empat puluh tujuh ribu rupiah )

Untuk Kegiatan
Setuju Dibayar
Bendahara
Kapitasi JKN
dr. H. SUWARDI. MM
NIP.19650502 200112 1006

NIP.19750411 200604 2 019
PPTK - SKPD

.. Dan No. ..
NIP
Pemegang Barang
Perhitungan Pajak
PPN
PPh
Pajak Daerah Gol. C
..
..
..
..
NIP.
No. Ref
Tahun Anggaran
Kode Rekening
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
:
:
:
2015
1.02.1.02.01.16.052.5.2.2.26.01
K W I TAN S I
Banyaknya uang
:
:
Dana Kapitasi JKN
Keperluan
Belanja bahan bakar minyak/gas (premium ) bulan Februari 2015

Rp.270.000,(Dua ratus tujuh puluh ribu rupiah )
Untuk Kegiatan
Setuju Dibayar
Bendahara
Kapitasi JKN
dr. H. SUWARDI. MM
NIP.19650502 200112 1006

NIP.19750411 200604 2 019
PPTK - SKPD

.. Dan No. ..
NIP
Pemegang Barang
Perhitungan Pajak
PPN
PPh
Pajak Daerah Gol. C
..
..
..
..
NIP.
No. Ref
Tahun Anggaran
Kode Rekening
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
:
:
:
2015
1.02.1.02.01.16.052.5.2.2.26.01
K W I TAN S I
Banyaknya uang
:
:
Dana Kapitasi JKN
Keperluan
Belanja bahan bakar minyak/gas (premium ) bulan Februari 2015

Rp.100.000.(Seratus ribu rupiah )
Untuk Kegiatan
Setuju Dibayar
Bendahara
Kapitasi JKN
dr. H. SUWARDI. MM
NIP.19650502 200112 1006

NIP.19750411 200604 2 019
PPTK - SKPD

.. Dan No. ..
NIP
Pemegang Barang
..
..
..
..
NIP.
Perhitungan Pajak
PPN
PPh
Pajak Daerah Gol. C
No. Ref
Tahun Anggaran
Kode Rekening
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
:
:
:
2015
1.02.1.02.01.16.052.5.2.2.26.01
K W I TAN S I
Banyaknya uang
:
:
Dana Kapitasi JKN
Keperluan
Belanja materai bulan februari 2015

Untuk Kegiatan
Rp.60.000.(Enam puluh riburupiah )
Setuju Dibayar
Bendahara
Kapitasi JKN
dr. H. SUWARDI. MM
NIP.19650502 200112 1006

NIP.19750411 200604 2 019
PPTK - SKPD

.. Dan No. ..
NIP
Pemegang Barang
Perhitungan Pajak
PPN
PPh
Pajak Daerah Gol. C
..
..
..
..
NIP.
No. Ref
Tahun Anggaran
Kode Rekening
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
:
:
:
2015
1.02.1.02.01.16.052.5.2.2.26.01
K W I TAN S I
Banyaknya uang
:
:
Dana Kapitasi JKN
Keperluan
Belanja pelumas pusling bulan februari 2015

Untuk Kegiatan
Rp.175.000.(Seratus tujuh puluh lima ribu rupiah )
Setuju Dibayar
Bendahara
Kapitasi JKN
dr. H. SUWARDI. MM
NIP.19650502 200112 1006

NIP.19750411 200604 2 019
PPTK - SKPD

.. Dan No. ..
NIP
Pemegang Barang
Perhitungan Pajak
PPN
PPh
Pajak Daerah Gol. C
..
..
..
..
NIP.
No. Ref
Tahun Anggaran
Kode Rekening
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
:
:
:
2015
1.02.1.02.01.16.052.5.2.2.26.01
K W I TAN S I
Banyaknya uang
:
:
Dana Kapitasi JKN
Keperluan

Untuk Kegiatan
Rp.116.000,(Seratus enam belas ribu rupiah )
Setuju Dibayar
Bendahara
Kapitasi JKN
dr. H. SUWARDI. MM
NIP.19650502 200112 1006

NIP.19750411 200604 2 019
PPTK - SKPD

.. Dan No. ..
NIP
Pemegang Barang
..
..
..
..
NIP.
Perhitungan Pajak
PPN
PPh
Pajak Daerah Gol. C
No. Ref
Tahun Anggaran
Kode Rekening
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
:
:
:
2015
1.02.1.02.01.16.052.5.2.1.07.01
K W I TAN S I
Banyaknya uang
:
:
Dana Kapitasi JKN
Keperluan
Belanja pegawai kapitasi FKTP Puskesmas Tirtomoyo II

Honorarium Jasa Pelayanan Kapitasi JKN Bulan Januari 2015
Puskesmas Tirtomoyo II
Untuk Kegiatan
Rp.17.415.000,(Tujuh belas juta empat ratus lima belas ribu rupiah )
Setuju Dibayar
Bendahara
Kapitasi JKN
dr. H. SUWARDI. MM
NIP.19650502 200112 1006

NIP.19750411 200604 2 019
PPTK - SKPD

.. Dan No. ..
NIP
Pemegang Barang
Perhitungan Pajak
PPN
PPh
Pajak Daerah Gol. C
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
..
..
..
..
NIP.
TAN S I
Yang Menerima
Pembayaran
Nama dan Alamat

Si Penerima
No.
NSI
Yang Menerima
Pembayaran
Nama dan Alamat

Si Penerima
No.
NSI
Yang Menerima
Pembayaran
Nama dan Alamat

Si Penerima
No.
TAN S I
Yang Menerima
Pembayaran
Nama dan Alamat

Si Penerima
No.
TAN S I
anuari 2015 FKTP Puskesmas Tirtomoyo II
Yang Menerima
Pembayaran
Nama dan Alamat

Si Penerima
No.
TAN S I
Yang Menerima
Pembayaran
Nama dan Alamat

Si Penerima
No.
TAN S I
Yang Menerima
Pembayaran
Nama dan Alamat

Si Penerima
No.
TAN S I
Yang Menerima
Pembayaran
Nama dan Alamat

Si Penerima
No.
TAN S I
Yang Menerima
Pembayaran
Nama dan Alamat

Si Penerima
No.
TAN S I
Yang Menerima
Pembayaran
Nama dan Alamat

Si Penerima
No.
TAN S I
Yang Menerima
Pembayaran
Nama dan Alamat

Si Penerima
No.
TAN S I
Yang Menerima
Pembayaran
Nama dan Alamat

Si Penerima
No.
TAN S I
Yang Menerima
Pembayaran
Nama dan Alamat

Si Penerima
No.
TAN S I
Yang Menerima
Pembayaran
Nama dan Alamat

Si Penerima
No.
TAN S I
Yang Menerima
Pembayaran
Nama dan Alamat

Si Penerima
No.
TAN S I
Yang Menerima
Pembayaran
Nama dan Alamat

Si Penerima
No.
TAN S I
Yang Menerima
Pembayaran
Nama dan Alamat

Si Penerima
No.
TAN S I
Yang Menerima
Pembayaran
Nama dan Alamat

Si Penerima
No.
TAN S I
Yang Menerima
Pembayaran
Nama dan Alamat

Si Penerima
No.
TAN S I
Yang Menerima
Pembayaran
Nama dan Alamat

Si Penerima
No.
LAPORAN REALISASI DANA KAPITASI JKN PADA FKTP PUSKESMAS TIRTOMOYO II

KABUPATEN WONOGIRI
Bersama ini kami laporkan atas penggunaan dana kapitasi JKN untuk bulan Januari 2015 sebagai berikut :
NO
URAIAN
JUMLAH ANGGRAN (Rp.)
REALISASI S/D BULAN

LALU
REALISASI BULAN
INI
REALISASI S/D
BULAN INI
SALDO PENDAPATAN TAHUN 2014

REALISASI PENDAPATAN BULAN JANUARI 2015
344,784,000
29,026,000
29,026,000
TOTAL PENDAPATAN
344,784,000
29,026,000
29,026,000
TOTAL BELANJA
344,784,000
206,870,400
51,717,600
86,196,000
0
0
0
0
0
0
0
0
0
REALISASI BELANJA BULAN JANUARI 2015

1.02.1.02.01.16.052.5.2.1.07.01.
1.02.1.02.01.16.052.5.2.2.26.01.
1.02.1.02.01.16.052.5.2.3.45.01.
Laporan realisasi yang disampaikan telah sesuai dengan sasaran penggunaan yang ditetapkan dengan Peraturan Perundang-undangan
dan telah didukung oleh kelengkapan dokumen yang sah sesuai ketentuan yang berlaku dan bertanggungjawab atas kebenarannya.
Demikian Laporan Realisasi ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Wonogiri, tgl 31 Januari 2015
Kepala FKTP Puskesmas Tirtomoyo II
dr. H. SUWARDI, MM
NIP. 19650502 200112 1 006
LAPORAN REALISASI DANA KAPITASI JKN PADA FKTP PUSKESMAS TIRTOMOYO II
KABUPATEN WONOGIRI
Bersama ini kami laporkan atas penggunaan dana kapitasi JKN untuk bulan Februari 2015 sebagai berikut :
NO
URAIAN
JUMLAH ANGGRAN (Rp.)
REALISASI S/D BULAN

LALU
REALISASI BULAN
INI
REALISASI S/D
BULAN INI
SALDO PENDAPATAN BULAN LALU

REALISASI PENDAPATAN BULAN FEBRUARI 2015
344,784,000
29,026,000
29,098,000
54,124,000
TOTAL PENDAPATAN
344,784,000
29,026,000
29,098,000
54,124,000
TOTAL BELANJA
344,784,000
20,802,428
20,802,428
206,870,400
51,717,600
86,196,000
0
0
0
17,415,000
2,697,428
690,000
17,415,000
2,697,428
690,000
REALISASI BELANJA BULAN FEBRUARI 2015

1.02.1.02.01.16.052.5.2.1.07.01.
1.02.1.02.01.16.052.5.2.2.26.01.
1.02.1.02.01.16.052.5.2.3.45.01.
Laporan realisasi yang disampaikan telah sesuai dengan sasaran penggunaan yang ditetapkan dengan Peraturan Perundang-undangan dan telah didukung oleh
kelengkapan dokumen yang sah sesuai ketentuan yang berlaku dan bertanggungjawab atas kebenarannya.
Demikian Laporan Realisasi ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Wonogiri, tgl 28 Februari 2015
Kepala FKTP Puskesmas Tirtomoyo II
dr. H. SUWARDI, MM
NIP. 19650502 200112 1 006
SELISIH / KURANG (Rp.)
1 Januari 2015
mas Tirtomoyo II
RDI, MM
00112 1 006
79,801,059
315,758,000
315,758,000
344,784,000
206,870,400
51,717,600
86,196,000
SELISIH / KURANG (Rp.)
Februari 2015
mas Tirtomoyo II
RDI, MM
00112 1 006
108,425,195
286,660,000
286,660,000
323,981,572
183,455,400
49,020,172
85,506,000
BUKU KAS BENDAHARA DANA KAPITASI JKN
DALAM RANGKA PENCATATAN PENDAPATAN DAN BELANJA TAHUN ANGGARAN 2015

BULAN JANUARI 2015
Kepala UPT
Bendahara Dana Kapitasi JKN
No
Tanggal
NO BUKTI
2-1-2015
01
15-1-2015
02
3
4
5
27-1-2015
31-1-2015
31-1-2015
03
04
05
URAIAN
Kode Rekening
4
Jumlah sampai dengan bulan desember 2014
Setor pajak pph 21 bln desember 2014
Terima Dana Kapitasi dari BPJS bulan Januari 2015

Biaya administrasi
Terima bunga bank
Pajak bank
Jumlah bulan ini tgl 31-01-2015
Jumlah sampai dengan bulan lalu tgl 31-12-2014
Jumlah semua sampai dengan bulan ini tgl 31-01-20154
Pada hari ini tanggal 31 Januari 2015

Kas di Bendahara Kapitasi JKN
Terdiri dari
1
Tunai
2
Saldo Bank
3
Surat Berharga
Pendapatan
Rp.
6
29,026,000
163,909
29,189,909
79,801,059
108,990,968
Rp.
Rp. 108.475.195,Rp.
Mengesahkan
dr H. Suwardi, MM
NIP. 19650502 200112 1006
BERNADDETA RETNO Amd K

NIP. 19750411 200604 2019
BUKU KAS BENDAHARA DANA KAPITASI JKN
DALAM RANGKA PENCATATAN PENDAPATAN DAN BELANJA TAHUN ANGGARAN 2015

BULAN FEBRUARI 2015
Kepala UPT
No
Tanggal
NO BUKTI
URAIAN
4
Jumlah sampai dengan bulan Januari 2015
Kode Rekening
5
Pendapatan
Rp.
6
-
16-02-2015
06
Terima dana Kapitasi dari BPJS bulan Februari 2015
25-02-2015
07
25-02-2015
08
PU Kas cek No 19
Membayar jasa pelayanan Puskesmas Tirtomoyo II Bulan Januari
2015
4
5
25-02-2015
26-02-2015
09
10
Pungut Pajak PPh - 21 Bulan Januari 2015

Setor Pajak PPh - 21 Bulan Januari 2015
26-02-2015
11
Membayar Pemeliharaan Alat Kantor Bulan Januari 2015
522.26.01
26-02-2015
12
522.26.01
26-02-2015
13

Membayar belanja bahan bakar minyak/gas (premium) Bulan
Januari 2015
26-02-2015
14
Membayar belanja printer dan mouse bulan Januari 2015
523.45.01
10
26-02-2015
15
522.26.01
11
26-02-2015
16
Membayar belanja Alat Tulis Kantor bulan Januari 2015
522.26.01
12
13
26-02-2015
26-02-2015
17
18
522.26.01
522.26.01
14
26-02-2015
19
Membayar belanja cetak bulan Januari 2015

Membayar belanja pulsa bulan Januari 2015
Membayar belanja bahan habis pakai glucose strip bulan Januari
2015
15
27-02-2015
20
Membayar belanja Pelumas Pusling bulan Februari 2015
522.26.01
29,098,000
22,415,000
521.07.01
502,767
522.26.01
522.26.01
16
27-02-2015
21
522.26.01
17
27-02-2015
22
522.26.01
18
27-02-2015
23
Membayar belanja pulsa bulan Februari 2015
522.26.01
19
27-02-2015
24
Membayar belanja Alat Tulis Kantor bulan Februari 2015
522.26.01
20
27-02-2015
25
522.26.01
21
27-02-2015
26

Februari 2015
522.26.01
22
27-02-2015
27
522.26.01
23
27-02-2015
28
24
25
26
27-02-2015
28-02-2015
28-02-2015
29
30
31

Februari 2015
Membayar belanja materai bulan Februari 2015
Terima bunga bank
Pajak bank
522.26.01
522.26.01
Jumlah bulan ini tgl 28-02-2015

Jumlah sampai dengan bulan lalu tgl 28-02-2015
Jumlah semua sampai dengan bulan ini tgl 28-02-2015
Pada hari ini tanggal 28 Februari 2015
Kas di Bendahara Kapitasi JKN
Terdiri dari
1
Tunai
2
Saldo Bank
3
Surat Berharga
204,618
52,220,385
108,990,968
161,211,353
Rp.
Rp. 115.321.889,Rp.
Mengesahkan
dr H. Suwardi, MM
NIP. 19650502 200112 1006
BERNADDETA RETNO Amd K

NIP. 19750411 200604 2019
N 2015
Belanja
Rp.
7
527,991
5,000
32,782
565,773
565,773

BERNADDETA RETNO Amd Keb
NIP. 19750411 200604 2019
Saldo
Rp.
8
79,801,059
79,273,068
108,299,068
108,294,068
108,457,977
108,425,195
N 2015
Belanja
Rp.
7
-
Saldo
Rp.
8
108,425,195
22,415,000
137,523,195
137,523,195
17,415,000
120,108,195
502,767
120,610,962
120,108,195
235,000
119,873,195
41,800
119,831,395
171,128
119,660,267
690,000
118,970,267
233,500
118,736,767
506,000
118,230,767
180,000
65,000
118,050,767
117,985,767
85,000
117,900,767
175,000
117,725,767
22,000
117,703,767
58,000
117,645,767
104,000
117,541,767
247,000
117,294,767
28,000
117,266,767
270,000
116,996,767
116,000
116,880,767
100,000
116,780,767
60,000
116,720,767
116,925,385
116,884,461
40,924
43,761,119
565,773
44,326,892

BERNADDETA RETNO Amd Keb
NIP. 19750411 200604 2019

Laporan JKN Bu Menuk

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Laporan JKN Bu Menuk

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

HONORARIUM JASA PELAYANAN KESEHATAN KAPITASI UPT PUSKESMAS TIRTOMOYO II

BULAN JANUARI 2015

14 Dian Artiningtyas, AMKG

M.Abdul Gofur Amd.Kep

Bendahara Kapitasi JKN

Wonogiri, 31 Januari 2015

HONORARIUM JASA PELAYANAN KESEHATAN KAPITASI UPT PUSKESMAS TIRTOMOYO II

Bendahara Kapitasi JKN

Wonogiri, 31 Januari 2015

Wonogiri, 28 Februari 2015

PEMERINTAH KABUPATEN WONOGIRI

Setor pajak pph 21 bln desember 2014

PEMERINTAH KABUPATEN WONOGIRI

Pungut pajak PPh 21 Bulan Januari 2015

Setor pajak PPh 21 Bulan Januari 2015

TAH KABUPATEN WONOGIRI

BULAN JANUARI 2015

Wonogiri, 31 Januari 2015

TAH KABUPATEN WONOGIRI

ULAN FEBRUARI 2015

Wonogiri, 28 Februari 2015

BUKU KAS TUNAI DANA KAPITASI

BUKU KAS TUNAI DANA KAPITASI

Membayar jasa pelayanan Puskesmas Tirtomoyo II Bulan Januari 2015

Membayar Pemeliharaan Alat Kantor Bulan Januari 2015

Membayar belanja bahan bakar minyak/gas (premium) Bulan Januari 2015

Membayar belanja printer dan mouse bulan Januari 2015

Membayar belanja Pelumas Pusling bulan Februari 2015

Membayar belanja bahan bakar minyak/gas (premium) Bulan Februari 2015

Membayar belanja penggandaan bulan Februari 2015

Membayar belanja bahan bakar minyak/gas (premium) Bulan Februari 2015

Membayar belanja materai bulan Februari 2015

Wonogiri, 31 Januari 2015

Wonogiri, 31 Januari 2015

Saldo bln lalu

Terima dana kapitasi dr BPJS Bulan Januari 2015

dr.H. SUWARDI. MM.

Saldo bln lalu

Terima dana kapitasi dr BPJS Bulan Februari 2015

dr.H. SUWARDI. MM.

BULAN JANUARI 2015

Wonogiri, 31 Januari 2015

ULAN FEBRUARI 2015

Wonogiri, 28 Februari 2015

BUKU BUNGA BANK DANA KAPITASI

jml sampai bln Desember 2014

Wonogiri, 31 Januari 2015

Bendahara kapitasi JKN

BUKU BUNGA BANK DANA KAPITASI

Jml sampai bln Januari 2015

Wonogiri, 28 Februari 2015

Bendahara kapitasi JKN

U BUNGA BANK DANA KAPITASI

Wonogiri, 31 Januari 2015

U BUNGA BANK DANA KAPITASI

Wonogiri, 28 Februari 2015

:UPT PUSKESMAS TIRTOMOYO II

DATA REKAP PELAYANAN JASA ADMINISTRASI BANK SELAMA TAH

DMINISTRASI BANK SELAMA TAHUN 2014

Wonogiri, 13 Februari 2015

Bendahara Kapitasi JKN

ETIK MURTINI, Amd.Keb.

Dana Kapitasi JKN