PEMERINTAH KABUPATEN WONOGIRI

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS RAWAT INAP BATURETNO
Jl. Raya Solo - Pacitan, Baturetno, Telp. (0273) 462520

SURAT KETERANGAN
Nomor : 800 / / / 2013

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. WIDODO, M.Kes

NIP : 19580725 198511 1 002
Pangkat / Gol. Ruang : Pembina Utama Muda / IV.c
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Wonogiri

Dengan ini menerangkan bahwa berdasarkan penelitian terhadap :

Nama : Jumikem
NIP : 19740612 200701 2 001
Tempat/Tanggal lahir : Wonogiri, 12 Juni 1974
Pangkat / Gol. Ruang : Pengatur Muda / II.a
Jabatan : Petugas Dapur UPT Rawat Inap Baturetno
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Wonogiri

Sampai dengan dikeluarkannya surat keterangan ini, yang bersangkutan tidak

sedang dalam pemeriksaan / menjalani hukuman disiplin baik ringan, sedang dan berat
berdasarkan ketentuan Peraturan Pemerintah No. 53 Tahun 2010 tentang Peraturan
Disiplin Pegawai Negeri Sipil dan Peraturan Pemerintah No. 10 Tahun 1983 jo Peraturan
Pemerintah No. 45 Tahun 1990 tentang Perkawinan dan Perceraian Pegawai Negeri Sipil.

Surat keterangan ini dikeluarkan untuk keperluan melengkapi berkas persyaratan

Kenaikan Pangkat Periode 01 April 2014.

Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan, surat keterangan ini akan
dicabut.

Dikeluarkan di : Wonogiri
Pada Tanggal : Desember 2013

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN WONOGIRI

dr. WIDODO, M.Kes

Pembina Utama Muda
NIP. 19580725 198511 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN WONOGIRI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS RAWAT INAP BATURETNO
Jl. Raya Solo - Pacitan, Baturetno, Telp. (0273) 462520

SURAT KETERANGAN
Nomor : 800 / / / 2013

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. WIDODO, M.Kes

NIP : 19580725 198511 1 002
Pangkat / Gol. Ruang : Pembina Utama Muda / IV.c
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Wonogiri

Dengan ini menerangkan bahwa berdasarkan penelitian terhadap :

Nama : Wahyu Ika S, Amd.Farm

NIP : 19850515 201101 2 014
Tempat/Tanggal lahir : Wonogiri, 15 Mei 1985
Pangkat / Gol. Ruang : Pengatur / II.c
Jabatan : Asisten Apoteker UPT Rawat Inap Baturetno
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Wonogiri

Sampai dengan dikeluarkannya surat keterangan ini, yang bersangkutan tidak

sedang dalam pemeriksaan / menjalani hukuman disiplin baik ringan, sedang dan berat
berdasarkan ketentuan Peraturan Pemerintah No. 53 Tahun 2010 tentang Peraturan
Disiplin Pegawai Negeri Sipil dan Peraturan Pemerintah No. 10 Tahun 1983 jo Peraturan
Pemerintah No. 45 Tahun 1990 tentang Perkawinan dan Perceraian Pegawai Negeri Sipil.

Surat keterangan ini dikeluarkan untuk keperluan melengkapi berkas persyaratan

Kenaikan Pangkat Periode 01 April 2014.

Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan, surat keterangan ini akan
dicabut.

Dikeluarkan di : Wonogiri
Pada Tanggal : Desember 2013

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN WONOGIRI

dr. WIDODO, M.Kes

Pembina Utama Muda
NIP. 19580725 198511 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN WONOGIRI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS RAWAT INAP BATURETNO
Jl. Raya Solo - Pacitan, Baturetno, Telp. (0273) 462520

SURAT KETERANGAN
Nomor : 800 / / / 2013

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. WIDODO, M.Kes

NIP : 19580725 198511 1 002
Pangkat / Gol. Ruang : Pembina Utama Muda / IV.c
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Wonogiri

Dengan ini menerangkan bahwa berdasarkan penelitian terhadap :

Nama : Wiwid Kurnia F, Amd.AK

NIP : 19890208 201101 2 012
Tempat/Tanggal lahir : Klaten, 8 Februari 1989
Pangkat / Gol. Ruang : Pengatur / II.c
Jabatan : Pranata Laboratorium Kesehatan UPT Rawat Inap
Baturetno.
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Wonogiri

Sampai dengan dikeluarkannya surat keterangan ini, yang bersangkutan tidak

sedang dalam pemeriksaan / menjalani hukuman disiplin baik ringan, sedang dan berat
berdasarkan ketentuan Peraturan Pemerintah No. 53 Tahun 2010 tentang Peraturan
Disiplin Pegawai Negeri Sipil dan Peraturan Pemerintah No. 10 Tahun 1983 jo Peraturan
Pemerintah No. 45 Tahun 1990 tentang Perkawinan dan Perceraian Pegawai Negeri Sipil.

Surat keterangan ini dikeluarkan untuk keperluan melengkapi berkas persyaratan

Kenaikan Pangkat Periode 01 April 2014.

Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan, surat keterangan ini akan
dicabut.

Dikeluarkan di : Wonogiri
Pada Tanggal : Desember 2013

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN WONOGIRI

dr. WIDODO, M.Kes

Pembina Utama Muda
NIP. 19580725 198511 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN WONOGIRI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS RAWAT INAP BATURETNO
Jl. Raya Solo - Pacitan, Baturetno, Telp. (0273) 462520

SURAT KETERANGAN
Nomor : 800 / / / 2013

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. WIDODO, M.Kes

NIP : 19580725 198511 1 002
Pangkat / Gol. Ruang : Pembina Utama Muda / IV.c
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Wonogiri

Dengan ini menerangkan bahwa berdasarkan penelitian terhadap :

Nama : Eny Triwidyastuti, AMR

NIP : 19811030 200501 2 010
Tempat/Tanggal lahir : Wonogiri, 30 Oktober 1981
Pangkat / Gol. Ruang : Penata Muda / III.a
Jabatan : Radiografer Pelaksana UPT Rawat Inap Baturetno
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Wonogiri

Sampai dengan dikeluarkannya surat keterangan ini, yang bersangkutan tidak

sedang dalam pemeriksaan / menjalani hukuman disiplin baik ringan, sedang dan berat
berdasarkan ketentuan Peraturan Pemerintah No. 53 Tahun 2010 tentang Peraturan
Disiplin Pegawai Negeri Sipil dan Peraturan Pemerintah No. 10 Tahun 1983 jo Peraturan
Pemerintah No. 45 Tahun 1990 tentang Perkawinan dan Perceraian Pegawai Negeri Sipil.

Surat keterangan ini dikeluarkan untuk keperluan melengkapi berkas persyaratan

Kenaikan Pangkat Periode 01 April 2014.

Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan, surat keterangan ini akan
dicabut.

Dikeluarkan di : Wonogiri
Pada Tanggal : Desember 2013

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN WONOGIRI

dr. WIDODO, M.Kes

Pembina Utama Muda
NIP. 19580725 198511 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN WONOGIRI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS RAWAT INAP BATURETNO
Jl. Raya Solo - Pacitan, Baturetno, Telp. (0273) 462520

SURAT KETERANGAN
Nomor : 800 / / / 2013

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. WIDODO, M.Kes

NIP : 19580725 198511 1 002
Pangkat / Gol. Ruang : Pembina Utama Muda / IV.c
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Wonogiri

Dengan ini menerangkan bahwa berdasarkan penelitian terhadap :

Nama : drg. Laily Isriya

NIP : 19840429 201101 2 010
Tempat/Tanggal lahir : Pasuruan, 29 April 1984
Pangkat / Gol. Ruang : Penata Muda TK.I / III.b
Jabatan : Dokter Gigi Pertama UPT Rawat Inap Baturetno
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Wonogiri

Sampai dengan dikeluarkannya surat keterangan ini, yang bersangkutan tidak

sedang dalam pemeriksaan / menjalani hukuman disiplin baik ringan, sedang dan berat
berdasarkan ketentuan Peraturan Pemerintah No. 53 Tahun 2010 tentang Peraturan
Disiplin Pegawai Negeri Sipil dan Peraturan Pemerintah No. 10 Tahun 1983 jo Peraturan
Pemerintah No. 45 Tahun 1990 tentang Perkawinan dan Perceraian Pegawai Negeri Sipil.

Surat keterangan ini dikeluarkan untuk keperluan melengkapi berkas persyaratan

Kenaikan Pangkat Periode 01 April 2014.

Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan, surat keterangan ini akan
dicabut.

Dikeluarkan di : Wonogiri
Pada Tanggal : Desember 2013

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN WONOGIRI

dr. WIDODO, M.Kes

Pembina Utama Muda
NIP. 19580725 198511 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN WONOGIRI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS RAWAT INAP BATURETNO
Jl. Raya Solo - Pacitan, Baturetno, Telp. (0273) 462520

SURAT KETERANGAN
Nomor : 800 / / / 2013

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. WIDODO, M.Kes

NIP : 19580725 198511 1 002
Pangkat / Gol. Ruang : Pembina Utama Muda / IV.c
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Wonogiri

Dengan ini menerangkan bahwa berdasarkan penelitian terhadap :

Nama : Widada, SE
NIP : 19700623 199103 1 002
Tempat/Tanggal lahir : Wonogiri, 23 Juni 1970
Pangkat / Gol. Ruang : Penata Muda / III.a
Jabatan : Pengadministrasi UPT Rawat Inap Baturetno
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Wonogiri

Sampai dengan dikeluarkannya surat keterangan ini, yang bersangkutan tidak

sedang dalam pemeriksaan / menjalani hukuman disiplin baik ringan, sedang dan berat
berdasarkan ketentuan Peraturan Pemerintah No. 53 Tahun 2010 tentang Peraturan
Disiplin Pegawai Negeri Sipil dan Peraturan Pemerintah No. 10 Tahun 1983 jo Peraturan
Pemerintah No. 45 Tahun 1990 tentang Perkawinan dan Perceraian Pegawai Negeri Sipil.

Surat keterangan ini dikeluarkan untuk keperluan melengkapi berkas persyaratan

Kenaikan Pangkat Periode 01 April 2014.

Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan, surat keterangan ini akan
dicabut.

Dikeluarkan di : Wonogiri
Pada Tanggal : Desember 2013

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN WONOGIRI

dr. WIDODO, M.Kes

Pembina Utama Muda
NIP. 19580725 198511 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN WONOGIRI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS RAWAT INAP BATURETNO
Jl. Raya Solo - Pacitan, Baturetno, Telp. (0273) 462520

SURAT KETERANGAN
Nomor : 800 / / / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : BAMBANG HARYADI,S.H.,M.M.

NIP : 19600425 198802 1 003
Pangkat / Gol. Ruang : Pembina Utama Muda ( IV/c)
Jabatan : Plt. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Wonogiri

Dengan ini menerangkan bahwa berdasarkan penelitian terhadap :

Nama : YUSUP CHRISTANTO

NIP : 19710524 200801 1 008
Tempat/Tanggal lahir : Semarang, 24-05-1971
Pangkat / Gol. Ruang : Pengatur Muda TK.I ( II/ b)
Jabatan : Pengadministrasi UPT Rawat Inap Baturetno
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Wonogiri

Sampai dengan dikeluarkannya surat keterangan ini, yang bersangkutan tidak

sedang dalam pemeriksaan / menjalani hukuman disiplin baik ringan, sedang dan berat
berdasarkan ketentuan Peraturan Pemerintah No. 53 Tahun 2010 tentang Peraturan
Disiplin Pegawai Negeri Sipil dan Peraturan Pemerintah No. 10 Tahun 1983 jo Peraturan
Pemerintah No. 45 Tahun 1990 tentang Perkawinan dan Perceraian Pegawai Negeri Sipil.

Surat keterangan ini dikeluarkan untuk keperluan melengkapi berkas persyaratan

Kenaikan Pangkat Periode 01 April 2016.

Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan, surat keterangan ini akan
dicabut.

Dikeluarkan di : Wonogiri
Pada Tanggal :

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN WONOGIRI

BAMBANG HARYADI,S.H.,M.M
Pembina Utama Muda
NIP. 19600425 198802 1 003