PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LICIN
JL. Raya Licin No. - Telpon 0333-427181
BANYUWANGI 68454

SURAT REKOMENDASI
Nomor : 445/ /429.114.07/2019

Saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : dr. Nira Ista Dewi
NIP : 19730527 200112 2 002
Pangkat/ Gol. : Pembina Tk. I / IV B
Jabatan : KepalaPuskesmas
Instansi : Puskesmas Licin

Menerangkan bahwa:
Nama : Agung Setiyo Nugroho, S.Kep.Ns
NIP : 19780502 200312 1 007
Pangkat/ Gol. : Penata Muda Tk. I / III B
Tempat / Tanggal lahir : Banyuwangi, 02 Mei 1978
Agama : Islam
Pendidikan : S-1 Keperawatan
Nomor STR : P2T/2915/03.02/02/III/2017
Nomor SIK : 44/2943/SIK/429.114/XII/2018
Alamat : Dsn. Joyosari 3/2 Desa Olehsari Kecamatan Glagah Kab. Banyuwangi
No. HP : 081 336 616 677

Memberikan Rekomendasi kepada yang bersangkutan untuk mengikuti Uji Kompetensi

Kenaikan Jenjang Jabatan Fungsional Kesehatan. Apabila terjadi kekeliruan dalam penerbitan surat
Rekomendasi ini akan ditinjau kembali.
Demikian surat Rekomendasi ini dibuat dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Banyuwangi, 10 Januari 2019

KEPALA PUSKESMAS LICIN

dr. NIRA ISTA DEWI

NIP. 19730527 200112 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LICIN
JL. Raya Licin No. - Telpon 0333-427181
BANYUWANGI 68454

SURAT PERNYATAAN KEASLIAN BERKAS

Nomor : 445/ /429.114.07/2019

Saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : dr. Nira Ista Dewi
NIP : 19730527 200112 2 002
Pangkat/ Gol. : Pembina Tk. I / IV B
Jabatan : KepalaPuskesmas
Instansi : Puskesmas Licin

Menerangkan bahwa:
Nama : Agung Setiyo Nugroho, S.Kep.Ns
NIP : 19780502 200312 1 007
Pangkat/ Gol. : Penata Muda Tk. I / III B
Tempat / Tanggal lahir : Banyuwangi, 02 Mei 1978
Agama : Islam
Pendidikan : S-1 Keperawatan
Nomor STR : P2T/2915/03.02/02/III/2017
Nomor SIK : 44/2943/SIK/429.114/XII/2018
Alamat : Dsn. Joyosari 3/2 Desa Olehsari Kecamatan Glagah Kab. Banyuwangi
No. HP : 081 336 616 677

Menerangkan bahwa berkas atas nama diatas adalah benar - benar Asli, di berikan kepada
yang bersangkutan untuk persyaratan mengikuti Uji Kopetensi Kenaikan Jenjang Jabatan Fungsional
Kesehatan.
Demikian surat Pernyataan Keaslian Berkas ini dibuat dan untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Mengetahui, Banyuwangi, 10 Januari 2019

KEPALA PUSKESMAS LICIN
Perawat

dr. NIRA ISTA DEWI AGUNG SETIYO NUGROHO, S.Kep. Ns

NIP. 19730527 200112 2 002 NIP. 19780502 200312 1 007
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LICIN
JL. Raya Licin No. - Telpon 0333-427181
BANYUWANGI 68454

SURAT KETERANGAN
Nomor : 445/ 370/429.112.07/2020

Saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : dr. Nira Ista Dewi
NIP : 19730527 200112 2 002
Pangkat/ Gol. : Pembina Tk. I / IV B
Jabatan : Kepala Puskesmas
Instansi : Puskesmas Licin

Menerangkan bahwa:
Nama : JULIA MAYSARAH
NIK : 3510035407980002
Tempat / Tanggal lahir : Banyuwangi, 14 Juli 1998
Jenis Kelammin : Perempuan
Alamat : Grajagan Pantai, RT 01, RW 01 Grajagan, Purwoharjo

Seorang tersebut diatas menjalani perawatan jiwa pada UPTD Puskesmas Licin Dinas Kesehatan
Kabupaten Banyuwangi mulai tanggal 09 Maret 2020 sampai dengan saat ini.
Demikian surat Keterangan ini dibuat untuk dapatnya dipergunakan sebagaimana mestinya.

Banyuwangi, 17 Maret 2020

KEPALA PUSKESMAS LICIN

dr. NIRA ISTA DEWI

NIP. 19730527 200112 2 002