PEMERINTAH KABUPATEN KUNINGAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KARANGKANCANA
Jalan Sebelas April No. 460 Kec. Karangkancana Telepon (0232) 8900107
KUNINGAN
Kode Pos 45584

SURAT KETERANGAN
Nomor : 001/334/06/2023

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : YUYU YUNINGSIH, S.ST

NIP : 19760110 200501 2 010
Jabatan : Kepala Puskesmas

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa Calon Pengantin sebagaimana terlampir

dalam daftar nominatif sebagai bukti yang tidak terpisahkan adalah :
Peserta Bimwin : Reguler
Materi yang diikuti : a Menjaga Kesehatan Reproduksi
Metode yang digunakan : Mandiri
Pada tanggal : 02 Januari 2023

Demikian keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan penuh tanggung jawab untuk
memenuhi ketentuan sebagaimana dimaksud dalam Keputusan Dirjen Bimbingan
Masyarakat Islam Nomor 189 Tahun 2021.

Karangkancana, 02 Januari 2023

Yang menerangkan,

YUYU YUNINGSIH, S.ST

NIP. 19760110 200501 2 010
 PEMERINTAH KABUPATEN KUNINGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KARANGKANCANA
Jalan Sebelas April No. 460 Kec. Karangkancana Telepon (0232) 8900107
KUNINGAN
Kode Pos 45584

SURAT KETERANGAN
Nomor : 010/334/06/2023

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : YUYU YUNINGSIH, S.ST

NIP : 19760110 200501 2 010
Jabatan : Kepala Puskesmas

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa Calon Pengantin sebagaimana terlampir

dalam daftar nominatif sebagai bukti yang tidak terpisahkan adalah :
Peserta Bimwin : Reguler
Materi yang diikuti : a Menjaga Kesehatan Reproduksi
Metode yang digunakan : Mandiri
Pada tanggal : 03 Februari 2023

Demikian keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan penuh tanggung jawab untuk
memenuhi ketentuan sebagaimana dimaksud dalam Keputusan Dirjen Bimbingan
Masyarakat Islam Nomor 189 Tahun 2021.

Karangkancana, 03 Februari 2023

Yang menerangkan,

YUYU YUNINGSIH, S.ST

NIP. 19760110 200501 2 010
 PEMERINTAH KABUPATEN KUNINGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KARANGKANCANA
Jalan Sebelas April No. 460 Kec. Karangkancana Telepon (0232) 8900107
KUNINGAN
Kode Pos 45584

SURAT KETERANGAN
Nomor : 014/334/06/2023

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : YUYU YUNINGSIH, S.ST

NIP : 19760110 200501 2 010
Jabatan : Kepala Puskesmas

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa Calon Pengantin sebagaimana terlampir

dalam daftar nominatif sebagai bukti yang tidak terpisahkan adalah :
Peserta Bimwin : Reguler
Materi yang diikuti : a Menjaga Kesehatan Reproduksi
Metode yang digunakan : Mandiri
Pada tanggal : 13 Februari 2023

Demikian keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan penuh tanggung jawab untuk
memenuhi ketentuan sebagaimana dimaksud dalam Keputusan Dirjen Bimbingan
Masyarakat Islam Nomor 189 Tahun 2021.

Karangkancana, 13 Februari 2023

Yang menerangkan,

YUYU YUNINGSIH, S.ST

NIP. 19760110 200501 2 010
 PEMERINTAH KABUPATEN KUNINGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KARANGKANCANA
Jalan Sebelas April No. 460 Kec. Karangkancana Telepon (0232) 8900107
KUNINGAN
Kode Pos 45584

SURAT KETERANGAN
Nomor : 017/334/06/2023

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : YUYU YUNINGSIH, S.ST

NIP : 19760110 200501 2 010
Jabatan : Kepala Puskesmas

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa Calon Pengantin sebagaimana terlampir

dalam daftar nominatif sebagai bukti yang tidak terpisahkan adalah :
Peserta Bimwin : Reguler
Materi yang diikuti : a Menjaga Kesehatan Reproduksi
Metode yang digunakan : Mandiri
Pada tanggal : 13 Februari 2023

Demikian keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan penuh tanggung jawab untuk
memenuhi ketentuan sebagaimana dimaksud dalam Keputusan Dirjen Bimbingan
Masyarakat Islam Nomor 189 Tahun 2021.

Karangkancana, 13 Februari 2023

Yang menerangkan,

YUYU YUNINGSIH, S.ST

NIP. 19760110 200501 2 010
 PEMERINTAH KABUPATEN KUNINGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KARANGKANCANA
Jalan Sebelas April No. 460 Kec. Karangkancana Telepon (0232) 8900107
KUNINGAN
Kode Pos 45584

SURAT KETERANGAN
Nomor : 024/334/06/2023

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : YUYU YUNINGSIH, S.ST

NIP : 19760110 200501 2 010
Jabatan : Kepala Puskesmas

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa Calon Pengantin sebagaimana terlampir

dalam daftar nominatif sebagai bukti yang tidak terpisahkan adalah :
Peserta Bimwin : Reguler
Materi yang diikuti : a Menjaga Kesehatan Reproduksi
Metode yang digunakan : Mandiri
Pada tanggal : 20 Februari 2023

Demikian keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan penuh tanggung jawab untuk
memenuhi ketentuan sebagaimana dimaksud dalam Keputusan Dirjen Bimbingan
Masyarakat Islam Nomor 189 Tahun 2021.

Karangkancana, 20 Februari 2023

Yang menerangkan,

YUYU YUNINGSIH, S.ST

NIP. 19760110 200501 2 010
 PEMERINTAH KABUPATEN KUNINGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KARANGKANCANA
Jalan Sebelas April No. 460 Kec. Karangkancana Telepon (0232) 8900107
KUNINGAN
Kode Pos 45584

SURAT KETERANGAN
Nomor : 030/334/06/2023

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : YUYU YUNINGSIH, S.ST

NIP : 19760110 200501 2 010
Jabatan : Kepala Puskesmas

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa Calon Pengantin sebagaimana terlampir

dalam daftar nominatif sebagai bukti yang tidak terpisahkan adalah :
Peserta Bimwin : Reguler
Materi yang diikuti : a Menjaga Kesehatan Reproduksi
Metode yang digunakan : Mandiri
Pada tanggal : 06 Maret 2023

Demikian keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan penuh tanggung jawab untuk
memenuhi ketentuan sebagaimana dimaksud dalam Keputusan Dirjen Bimbingan
Masyarakat Islam Nomor 189 Tahun 2021.

Karangkancana, 06 Maret 2023

Yang menerangkan,

YUYU YUNINGSIH, S.ST

NIP. 19760110 200501 2 010
 PEMERINTAH KABUPATEN KUNINGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KARANGKANCANA
Jalan Sebelas April No. 460 Kec. Karangkancana Telepon (0232) 8900107
KUNINGAN
Kode Pos 45584

SURAT KETERANGAN
Nomor : 034/334/06/2023

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : YUYU YUNINGSIH, S.ST

NIP : 19760110 200501 2 010
Jabatan : Kepala Puskesmas

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa Calon Pengantin sebagaimana terlampir

dalam daftar nominatif sebagai bukti yang tidak terpisahkan adalah :
Peserta Bimwin : Reguler
Materi yang diikuti : a Menjaga Kesehatan Reproduksi
Metode yang digunakan : Mandiri
Pada tanggal : 13 April 2023

Demikian keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan penuh tanggung jawab untuk
memenuhi ketentuan sebagaimana dimaksud dalam Keputusan Dirjen Bimbingan
Masyarakat Islam Nomor 189 Tahun 2021.

Karangkancana, 13 April 2023

Yang menerangkan,

YUYU YUNINGSIH, S.ST

NIP. 19760110 200501 2 010
 PEMERINTAH KABUPATEN KUNINGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KARANGKANCANA
Jalan Sebelas April No. 460 Kec. Karangkancana Telepon (0232) 8900107
KUNINGAN
Kode Pos 45584

SURAT KETERANGAN
Nomor : 043/334/06/2023

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : YUYU YUNINGSIH, S.ST

NIP : 19760110 200501 2 010
Jabatan : Kepala Puskesmas

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa Calon Pengantin sebagaimana terlampir

dalam daftar nominatif sebagai bukti yang tidak terpisahkan adalah :
Peserta Bimwin : Reguler
Materi yang diikuti : a Menjaga Kesehatan Reproduksi
Metode yang digunakan : Mandiri
Pada tanggal : 14 April 2023

Demikian keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan penuh tanggung jawab untuk
memenuhi ketentuan sebagaimana dimaksud dalam Keputusan Dirjen Bimbingan
Masyarakat Islam Nomor 189 Tahun 2021.

Karangkancana, 14 April 2023

Yang menerangkan,

YUYU YUNINGSIH, S.ST

NIP. 19760110 200501 2 010
 PEMERINTAH KABUPATEN KUNINGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KARANGKANCANA
Jalan Sebelas April No. 460 Kec. Karangkancana Telepon (0232) 8900107
KUNINGAN
Kode Pos 45584

SURAT KETERANGAN
Nomor : 047/334/06/2023

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : YUYU YUNINGSIH, S.ST

NIP : 19760110 200501 2 010
Jabatan : Kepala Puskesmas

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa Calon Pengantin sebagaimana terlampir

dalam daftar nominatif sebagai bukti yang tidak terpisahkan adalah :
Peserta Bimwin : Reguler
Materi yang diikuti : a Menjaga Kesehatan Reproduksi
Metode yang digunakan : Mandiri
Pada tanggal : 26 April 2023

Demikian keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan penuh tanggung jawab untuk
memenuhi ketentuan sebagaimana dimaksud dalam Keputusan Dirjen Bimbingan
Masyarakat Islam Nomor 189 Tahun 2021.

Karangkancana, 26 April 2023

Yang menerangkan,

YUYU YUNINGSIH, S.ST

NIP. 19760110 200501 2 010
 PEMERINTAH KABUPATEN KUNINGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KARANGKANCANA
Jalan Sebelas April No. 460 Kec. Karangkancana Telepon (0232) 8900107
KUNINGAN
Kode Pos 45584

SURAT KETERANGAN
Nomor : ...............................................

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : --
NIP : --
Jabatan : --

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa Calon Pengantin sebagaimana terlampir

dalam daftar nominatif sebagai bukti yang tidak terpisahkan adalah :
Peserta Bimwin : --
Materi yang diikuti : a Menjaga Kesehatan Reproduksi
Metode yang digunakan : --
Pada tanggal : --

Demikian keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan penuh tanggung jawab untuk
memenuhi ketentuan sebagaimana dimaksud dalam Keputusan Dirjen Bimbingan
Masyarakat Islam Nomor 189 Tahun 2021.

Karangkancana, ...................................
Yang menerangkan,

..............................................
..............................................
 PEMERINTAH KABUPATEN KUNINGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KARANGKANCANA
Jalan Sebelas April No. 460 Kec. Karangkancana Telepon (0232) 8900107
KUNINGAN
Kode Pos 45584

SURAT KETERANGAN
Nomor : ...............................................

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : --
NIP : --
Jabatan : --

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa Calon Pengantin sebagaimana terlampir

dalam daftar nominatif sebagai bukti yang tidak terpisahkan adalah :
Peserta Bimwin : --
Materi yang diikuti : a Menjaga Kesehatan Reproduksi
Metode yang digunakan : --
Pada tanggal : --

Demikian keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan penuh tanggung jawab untuk
memenuhi ketentuan sebagaimana dimaksud dalam Keputusan Dirjen Bimbingan
Masyarakat Islam Nomor 189 Tahun 2021.

Karangkancana, ...................................
Yang menerangkan,

..............................................
..............................................
 PEMERINTAH KABUPATEN KUNINGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KARANGKANCANA
Jalan Sebelas April No. 460 Kec. Karangkancana Telepon (0232) 8900107
KUNINGAN
Kode Pos 45584

SURAT KETERANGAN
Nomor : ...............................................

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : --
NIP : --
Jabatan : --

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa Calon Pengantin sebagaimana terlampir

dalam daftar nominatif sebagai bukti yang tidak terpisahkan adalah :
Peserta Bimwin : --
Materi yang diikuti : a Menjaga Kesehatan Reproduksi
Metode yang digunakan : --
Pada tanggal : --

Demikian keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan penuh tanggung jawab untuk
memenuhi ketentuan sebagaimana dimaksud dalam Keputusan Dirjen Bimbingan
Masyarakat Islam Nomor 189 Tahun 2021.

Karangkancana, ...................................
Yang menerangkan,

..............................................
..............................................
 PEMERINTAH KABUPATEN KUNINGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KARANGKANCANA
Jalan Sebelas April No. 460 Kec. Karangkancana Telepon (0232) 8900107
KUNINGAN
Kode Pos 45584

SURAT KETERANGAN
Nomor : ...............................................

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : --
NIP : --
Jabatan : --

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa Calon Pengantin sebagaimana terlampir

dalam daftar nominatif sebagai bukti yang tidak terpisahkan adalah :
Peserta Bimwin : --
Materi yang diikuti : a Menjaga Kesehatan Reproduksi
Metode yang digunakan : --
Pada tanggal : --

Demikian keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan penuh tanggung jawab untuk
memenuhi ketentuan sebagaimana dimaksud dalam Keputusan Dirjen Bimbingan
Masyarakat Islam Nomor 189 Tahun 2021.

Karangkancana, ...................................
Yang menerangkan,

..............................................
..............................................
 PEMERINTAH KABUPATEN KUNINGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KARANGKANCANA
Jalan Sebelas April No. 460 Kec. Karangkancana Telepon (0232) 8900107
KUNINGAN
Kode Pos 45584

SURAT KETERANGAN
Nomor : ...............................................

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : --
NIP : --
Jabatan : --

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa Calon Pengantin sebagaimana terlampir

dalam daftar nominatif sebagai bukti yang tidak terpisahkan adalah :
Peserta Bimwin : --
Materi yang diikuti : a Menjaga Kesehatan Reproduksi
Metode yang digunakan : --
Pada tanggal : --

Demikian keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan penuh tanggung jawab untuk
memenuhi ketentuan sebagaimana dimaksud dalam Keputusan Dirjen Bimbingan
Masyarakat Islam Nomor 189 Tahun 2021.

Karangkancana, ...................................
Yang menerangkan,

..............................................
..............................................
 PEMERINTAH KABUPATEN KUNINGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KARANGKANCANA
Jalan Sebelas April No. 460 Kec. Karangkancana Telepon (0232) 8900107
KUNINGAN
Kode Pos 45584

SURAT KETERANGAN
Nomor : ...............................................

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : --
NIP : --
Jabatan : --

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa Calon Pengantin sebagaimana terlampir

dalam daftar nominatif sebagai bukti yang tidak terpisahkan adalah :
Peserta Bimwin : --
Materi yang diikuti : a Menjaga Kesehatan Reproduksi
Metode yang digunakan : --
Pada tanggal : --

Demikian keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan penuh tanggung jawab untuk
memenuhi ketentuan sebagaimana dimaksud dalam Keputusan Dirjen Bimbingan
Masyarakat Islam Nomor 189 Tahun 2021.

Karangkancana, ...................................
Yang menerangkan,

..............................................
..............................................
 PEMERINTAH KABUPATEN KUNINGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KARANGKANCANA
Jalan Sebelas April No. 460 Kec. Karangkancana Telepon (0232) 8900107
KUNINGAN
Kode Pos 45584

SURAT KETERANGAN
Nomor : ...............................................

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : --
NIP : --
Jabatan : --

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa Calon Pengantin sebagaimana terlampir

dalam daftar nominatif sebagai bukti yang tidak terpisahkan adalah :
Peserta Bimwin : --
Materi yang diikuti : Menjaga Kesehatan Reproduksi
Metode yang digunakan : --
Pada tanggal : --

Demikian keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan penuh tanggung jawab untuk
memenuhi ketentuan sebagaimana dimaksud dalam Keputusan Dirjen Bimbingan
Masyarakat Islam Nomor 189 Tahun 2021.

Karangkancana, ...................................
Yang menerangkan,

..............................................
..............................................
 PEMERINTAH KABUPATEN KUNINGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KARANGKANCANA
Jalan Sebelas April No. 460 Kec. Karangkancana Telepon (0232) 8900107
KUNINGAN
Kode Pos 45584

SURAT KETERANGAN
Nomor : ...............................................

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : --
NIP : --
Jabatan : --

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa Calon Pengantin sebagaimana terlampir

dalam daftar nominatif sebagai bukti yang tidak terpisahkan adalah :
Peserta Bimwin : --
Materi yang diikuti : Menjaga Kesehatan Reproduksi
Metode yang digunakan : --
Pada tanggal : --

Demikian keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan penuh tanggung jawab untuk
memenuhi ketentuan sebagaimana dimaksud dalam Keputusan Dirjen Bimbingan
Masyarakat Islam Nomor 189 Tahun 2021.

Karangkancana, ...................................
Yang menerangkan,

..............................................
..............................................
 PEMERINTAH KABUPATEN KUNINGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KARANGKANCANA
Jalan Sebelas April No. 460 Kec. Karangkancana Telepon (0232) 8900107
KUNINGAN
Kode Pos 45584

SURAT KETERANGAN
Nomor : ...............................................

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : --
NIP : --
Jabatan : --

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa Calon Pengantin sebagaimana terlampir

dalam daftar nominatif sebagai bukti yang tidak terpisahkan adalah :
Peserta Bimwin : --
Materi yang diikuti : Menjaga Kesehatan Reproduksi
Metode yang digunakan : --
Pada tanggal : --

Demikian keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan penuh tanggung jawab untuk
memenuhi ketentuan sebagaimana dimaksud dalam Keputusan Dirjen Bimbingan
Masyarakat Islam Nomor 189 Tahun 2021.

Karangkancana, ...................................
Yang menerangkan,

..............................................
..............................................
 PEMERINTAH KABUPATEN KUNINGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KARANGKANCANA
Jalan Sebelas April No. 460 Kec. Karangkancana Telepon (0232) 8900107
KUNINGAN
Kode Pos 45584

SURAT KETERANGAN
Nomor : ...............................................

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : --
NIP : --
Jabatan : --

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa Calon Pengantin sebagaimana terlampir

dalam daftar nominatif sebagai bukti yang tidak terpisahkan adalah :
Peserta Bimwin : --
Materi yang diikuti : Menjaga Kesehatan Reproduksi
Metode yang digunakan : --
Pada tanggal : --

Demikian keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan penuh tanggung jawab untuk
memenuhi ketentuan sebagaimana dimaksud dalam Keputusan Dirjen Bimbingan
Masyarakat Islam Nomor 189 Tahun 2021.

Karangkancana, ...................................
Yang menerangkan,

..............................................
..............................................
 PEMERINTAH KABUPATEN KUNINGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KARANGKANCANA
Jalan Sebelas April No. 460 Kec. Karangkancana Telepon (0232) 8900107
KUNINGAN
Kode Pos 45584

SURAT KETERANGAN
Nomor : ...............................................

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : --
NIP : --
Jabatan : --

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa Calon Pengantin sebagaimana terlampir

dalam daftar nominatif sebagai bukti yang tidak terpisahkan adalah :
Peserta Bimwin : --
Materi yang diikuti : Menjaga Kesehatan Reproduksi
Metode yang digunakan : --
Pada tanggal : --

Demikian keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan penuh tanggung jawab untuk
memenuhi ketentuan sebagaimana dimaksud dalam Keputusan Dirjen Bimbingan
Masyarakat Islam Nomor 189 Tahun 2021.

Karangkancana, ...................................
Yang menerangkan,

..............................................
..............................................
 PEMERINTAH KABUPATEN KUNINGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KARANGKANCANA
Jalan Sebelas April No. 460 Kec. Karangkancana Telepon (0232) 8900107
KUNINGAN
Kode Pos 45584

SURAT KETERANGAN
Nomor : ...............................................

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : --
NIP : --
Jabatan : --

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa Calon Pengantin sebagaimana terlampir

dalam daftar nominatif sebagai bukti yang tidak terpisahkan adalah :
Peserta Bimwin : --
Materi yang diikuti : Menjaga Kesehatan Reproduksi
Metode yang digunakan : --
Pada tanggal : --

Demikian keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan penuh tanggung jawab untuk
memenuhi ketentuan sebagaimana dimaksud dalam Keputusan Dirjen Bimbingan
Masyarakat Islam Nomor 189 Tahun 2021.

Karangkancana, ...................................
Yang menerangkan,

..............................................
..............................................
 PEMERINTAH KABUPATEN KUNINGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KARANGKANCANA
Jalan Sebelas April No. 460 Kec. Karangkancana Telepon (0232) 8900107
KUNINGAN
Kode Pos 45584

SURAT KETERANGAN
Nomor : ...............................................

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : --
NIP : --
Jabatan : --

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa Calon Pengantin sebagaimana terlampir

dalam daftar nominatif sebagai bukti yang tidak terpisahkan adalah :
Peserta Bimwin : --
Materi yang diikuti : Menjaga Kesehatan Reproduksi
Metode yang digunakan : --
Pada tanggal : --

Demikian keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan penuh tanggung jawab untuk
memenuhi ketentuan sebagaimana dimaksud dalam Keputusan Dirjen Bimbingan
Masyarakat Islam Nomor 189 Tahun 2021.

Karangkancana, ...................................
Yang menerangkan,

..............................................
..............................................
 PEMERINTAH KABUPATEN KUNINGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KARANGKANCANA
Jalan Sebelas April No. 460 Kec. Karangkancana Telepon (0232) 8900107
KUNINGAN
Kode Pos 45584

SURAT KETERANGAN
Nomor : ...............................................

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : --
NIP : --
Jabatan : --

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa Calon Pengantin sebagaimana terlampir

dalam daftar nominatif sebagai bukti yang tidak terpisahkan adalah :
Peserta Bimwin : --
Materi yang diikuti : Menjaga Kesehatan Reproduksi
Metode yang digunakan : --
Pada tanggal : --

Demikian keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan penuh tanggung jawab untuk
memenuhi ketentuan sebagaimana dimaksud dalam Keputusan Dirjen Bimbingan
Masyarakat Islam Nomor 189 Tahun 2021.

Karangkancana, ...................................
Yang menerangkan,

..............................................
..............................................
 PEMERINTAH KABUPATEN KUNINGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KARANGKANCANA
Jalan Sebelas April No. 460 Kec. Karangkancana Telepon (0232) 8900107
KUNINGAN
Kode Pos 45584

SURAT KETERANGAN
Nomor : ...............................................

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : --
NIP : --
Jabatan : --

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa Calon Pengantin sebagaimana terlampir

dalam daftar nominatif sebagai bukti yang tidak terpisahkan adalah :
Peserta Bimwin : --
Materi yang diikuti : Menjaga Kesehatan Reproduksi
Metode yang digunakan : --
Pada tanggal : --

Demikian keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan penuh tanggung jawab untuk
memenuhi ketentuan sebagaimana dimaksud dalam Keputusan Dirjen Bimbingan
Masyarakat Islam Nomor 189 Tahun 2021.

Karangkancana, ...................................
Yang menerangkan,

..............................................
..............................................
 PEMERINTAH KABUPATEN KUNINGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KARANGKANCANA
Jalan Sebelas April No. 460 Kec. Karangkancana Telepon (0232) 8900107
KUNINGAN
Kode Pos 45584

SURAT KETERANGAN
Nomor : ...............................................

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : --
NIP : --
Jabatan : --

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa Calon Pengantin sebagaimana terlampir

dalam daftar nominatif sebagai bukti yang tidak terpisahkan adalah :
Peserta Bimwin : --
Materi yang diikuti : Menjaga Kesehatan Reproduksi
Metode yang digunakan : --
Pada tanggal : --

Demikian keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan penuh tanggung jawab untuk
memenuhi ketentuan sebagaimana dimaksud dalam Keputusan Dirjen Bimbingan
Masyarakat Islam Nomor 189 Tahun 2021.

Karangkancana, ...................................
Yang menerangkan,

..............................................
..............................................