PEMERINTAH KOTA BAUBAU

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LIWUTO
Jl. Sultan Mardan Ali No….. Kelurahan Liwuto Kecamatan Kokalukuna
BAUBAU

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR: 445/

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :YUSRIAH
NIP : 19650107 198603 2 014
Pangkat, Gol. Ruang : Penata Tk.I/ III.d
Jabatan : Kepala Puskesmas Liwuto

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa:

Nama : EVARLIN UDU, A.Md.F
NIP : 19830205 200604 2 021
Pangkat, Gol. Ruang : Penata ∕ III.c
Jabatan : Asisten Apoteker Penyelia

Berdasarkan Keputusan Walikota Baubau Nomor: 821.12∕036 Tahun 2007 tanggal 31 Mei 2007
terhitung mulai tanggal 01 Juni 2007 telah nyata melaksanakan tugas sebagai tenaga Asisten
Apoteker di Puskesmas Liwuto Kota Baubau.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, dengan mengingat Sumpah
Jabatan Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat Pernyataan ini ternyata tidak
benar yang mengakibatkan kerugian terhadap negara, maka saya bersedia menanggung kerugian
tersebut.

Baubau, 22 Januari 2019

Kepala Puskesmas Liwuto

YUSRIAH
NIP. 19650107 198603 2 014
 PEMERINTAH KOTA BAUBAU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LIWUTO
Jl. Sultan Mardan Ali No….. Kelurahan Liwuto Kecamatan Kokalukuna
BAUBAU

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR:

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :YUSRIAH
NIP : 19650107 198603 2 014
Pangkat, Gol. Ruang : Penata Tk.I/ III.d
Jabatan : Kepala Puskesmas Liwuto

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa:

Nama : EVARLIN UDU, A.Md.F
NIP : 19830205 200604 2 021
Pangkat, Gol. Ruang : Penata Muda, III/a
Jabatan : Asisten Apoteker Pelaksana Lanjutan

Berdasarkan Keputusan Walikota Baubau Nomor: 821.12∕036 Tahun 2007 tanggal 31 Mei 2007
terhitung mulai tanggal 01 Juni 2007 telah nyata melaksanakan tugas sebagai tenaga Asisten
Apoteker di Puskesmas Liwuto Kota Baubau.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, dengan mengingat Sumpah
Jabatan Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat Pernyataan ini ternyata tidak
benar yang mengakibatkan kerugian terhadap negara, maka saya bersedia menanggung kerugian
tersebut.

Baubau, 31 Desember 2014

Kepala Puskesmas Liwuto

YUSRIAH
NIP. 19650107 198603 2 014