PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA

DINAS KESEHATAN DAN PENGENDALIAN PENDUDUK

UPTD PUSKESMAS MANGUNREJA
Jalan Raya Sukaraja No.51-53 Telepon. (0265) 544709
e-mail : puskesmas_mangunreja@yahoo.co.id.
MANGUNREJA – Kode Pos : 46462

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter menerangkan bahwa:

Nama : SOBARIAH
Tanggal Lahir : 08-08-1975
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Kp.Talun Desa Salebu Kecamatan Mangunreja

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus Disease (COVID-
19), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan sebagaimana
nestinya.

Tasikmalaya, 10 Desember 2020

Mengetahui,
Dokter Pemeriksa Penjabat Dinas Kesehatan dan Pengendalian
Penduduk

Dr.Siti Rochayati Agustin Ranny Tien Subarkah, AMK, SKM, M.H.Kes

Nip:19770830 200903 2 004 Nip : 19801220 200501 2 010

1
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA
DINAS KESEHATAN DAN PENGENDALIAN PENDUDUK
UPTD PUSKESMAS MANGUNREJA
Jalan Raya Sukaraja No.51-53 Telepon. (0265) 544709
e-mail : puskesmas_mangunreja@yahoo.co.id.
MANGUNREJA – Kode Pos : 46462

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter menerangkan bahwa:

Nama : WAVA NURHASANAH JAMIL

Tanggal Lahir : 13-11-2007 (13 thn)
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Kp. Babakan Kupa Desa Sukaluyu Kec. Mangunreja

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus Disease (COVID-
19), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan sebagaimana
nestinya.

Tasikmalaya, 10 Desember 2020

Mengetahui,
Dokter Pemeriksa Penjabat Dinas Kesehatan dan Pengendalian
Penduduk

Dr.Siti Rochayati Agustin Ranny Tien Subarkah, AMK, SKM, M.H.Kes

Nip:19770830 200903 2 004 Nip : 19801220 200501 2 010
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA
DINAS KESEHATAN DAN PENGENDALIAN PENDUDUK
UPTD PUSKESMAS MANGUNREJA
Jalan Raya Sukaraja No.51-53 Telepon. (0265) 544709
e-mail : puskesmas_mangunreja@yahoo.co.id.
MANGUNREJA – Kode Pos : 46462

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter menerangkan bahwa:

Nama : NURUL HASANAH

Tanggal Lahir : 18 th
Pekerjaan : -
Alamat : Kp. Talun Ds Dalebu Kec. Mangunreja

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus Disease (COVID-
19), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan sebagaimana
nestinya.

Tasikmalaya, 10 Desember 2020

Mengetahui,
Dokter Pemeriksa Penjabat Dinas Kesehatan dan Pengendalian
Penduduk

Dr.Siti Rochayati Agustin Ranny Tien Subarkah, AMK, SKM, M.H.Kes

Nip:19770830 200903 2 004 Nip : 19801220 200501 2 010
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA
DINAS KESEHATAN DAN PENGENDALIAN PENDUDUK
UPTD PUSKESMAS MANGUNREJA
Jalan Raya Sukaraja No.51-53 Telepon. (0265) 544709
e-mail : puskesmas_mangunreja@yahoo.co.id.
MANGUNREJA – Kode Pos : 46462

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter menerangkan bahwa:

Nama : Santi Komalasari

Tanggal Lahir : 2008-03-10
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Pesantren Hidayatul Mubtadiin Desa Salebu Kecamatan Mangunreja

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus Disease (COVID-
19), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan sebagaimana
nestinya.

Tasikmalaya,10 Desember 2020

Mengetahui,
Dokter Pemeriksa Penjabat Dinas Kesehatan dan Pengendalian
Penduduk

Dr.Siti Rochayati Agustin Ranny Tien Subarkah, AMK, SKM, M.H.Kes

Nip:19770830 200903 2 004 Nip : 19801220 200501 2 010
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA
DINAS KESEHATAN DAN PENGENDALIAN PENDUDUK
UPTD PUSKESMAS MANGUNREJA
Jalan Raya Sukaraja No.51-53 Telepon. (0265) 544709
e-mail : puskesmas_mangunreja@yahoo.co.id.
MANGUNREJA – Kode Pos : 46462

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter menerangkan bahwa:

Nama : Soleha Apriliani

Tanggal Lahir : 2008-03-04
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Pesanten Hidayatul Mubtadiin Desa Salebu Kecamatan Mangunreja

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus Disease (COVID-
19), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan sebagaimana
nestinya.

Tasikmalaya, 20 Desember 2020

Mengetahui,
Dokter Pemeriksa Penjabat Dinas Kesehatan dan Pengendalian
Penduduk

Dr.Siti Rochayati Agustin Ranny Tien Subarkah, AMK, SKM, M.H.Kes

Nip:19770830 200903 2 004 Nip : 19801220 200501 2 010
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA
DINAS KESEHATAN DAN PENGENDALIAN PENDUDUK
UPTD PUSKESMAS MANGUNREJA
Jalan Raya Sukaraja No.51-53 Telepon. (0265) 544709
e-mail : puskesmas_mangunreja@yahoo.co.id.
MANGUNREJA – Kode Pos : 46462

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter menerangkan bahwa:

Nama : Ita Rosita

Tanggal Lahir : 2007-04-03
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Pesantren Hidayatul Mubtadiin Desa Salebu Kecamatan Mangunreja

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus Disease (COVID-
19), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan sebagaimana
nestinya.

Tasikmalaya, 10 Desember 2020

Mengetahui,
Dokter Pemeriksa Penjabat Dinas Kesehatan dan Pengendalian
Penduduk

Dr.Siti Rochayati Agustin Ranny Tien Subarkah, AMK, SKM, M.H.Kes

Nip:19770830 200903 2 004 Nip : 19801220 200501 2 010
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA
DINAS KESEHATAN DAN PENGENDALIAN PENDUDUK
UPTD PUSKESMAS MANGUNREJA
Jalan Raya Sukaraja No.51-53 Telepon. (0265) 544709
e-mail : puskesmas_mangunreja@yahoo.co.id.
MANGUNREJA – Kode Pos : 46462

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter menerangkan bahwa:

Nama : Sari Sri

Tanggal Lahir : 2007-04-14
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Pesantren Hidayatul Mubtadiin Desa Salebu Kecamatan Mangunreja

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus Disease (COVID-
19), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan sebagaimana
nestinya.

Tasikmalaya, 10 Desember 2020

Mengetahui,
Dokter Pemeriksa Penjabat Dinas Kesehatan dan Pengendalian
Penduduk

Dr.Siti Rochayati Agustin Ranny Tien Subarkah, AMK, SKM, M.H.Kes

Nip:19770830 200903 2 004 Nip : 19801220 200501 2 010
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA
DINAS KESEHATAN DAN PENGENDALIAN PENDUDUK
UPTD PUSKESMAS MANGUNREJA
Jalan Raya Sukaraja No.51-53 Telepon. (0265) 544709
e-mail : puskesmas_mangunreja@yahoo.co.id.
MANGUNREJA – Kode Pos : 46462

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter menerangkan bahwa:

Nama : Elsari
Tanggal Lahir : 2006-11-11
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Pesantren Hidayatul Mubtadiin Desa Salebu Kecamatan Mangunreja

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus Disease (COVID-
19), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan sebagaimana
nestinya.

Tasikmalaya, 10 Desember 2020

Mengetahui,
Dokter Pemeriksa Penjabat Dinas Kesehatan dan Pengendalian
Penduduk

Dr.Siti Rochayati Agustin Ranny Tien Subarkah, AMK, SKM, M.H.Kes

Nip:19770830 200903 2 004 Nip : 19801220 200501 2 010
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA
DINAS KESEHATAN DAN PENGENDALIAN PENDUDUK
UPTD PUSKESMAS MANGUNREJA
Jalan Raya Sukaraja No.51-53 Telepon. (0265) 544709
e-mail : puskesmas_mangunreja@yahoo.co.id.
MANGUNREJA – Kode Pos : 46462

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter menerangkan bahwa:

Nama : Ai Nurjanah
Tanggal Lahir : 2006-05-22
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Pesantren Hidayatul Mubtadiin Desa Salebu Kecamatan Mangunreja

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus Disease (COVID-
19), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan sebagaimana
nestinya.

Tasikmalaya, 20 Desember 2020

Mengetahui,
Dokter Pemeriksa Penjabat Dinas Kesehatan dan Pengendalian
Penduduk

Dr.Siti Rochayati Agustin Ranny Tien Subarkah, AMK, SKM, M.H.Kes

Nip:19770830 200903 2 004 Nip : 19801220 200501 2 010
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA
DINAS KESEHATAN DAN PENGENDALIAN PENDUDUK
UPTD PUSKESMAS MANGUNREJA
Jalan Raya Sukaraja No.51-53 Telepon. (0265) 544709
e-mail : puskesmas_mangunreja@yahoo.co.id.
MANGUNREJA – Kode Pos : 46462

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter menerangkan bahwa:

Nama : Ai Fitri
Tanggal Lahir : 2006-03-08
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Pesantren Hidayatul Mubtadiin Desa Salebu Kecamatan Mangunreja

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus Disease (COVID-
19), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan sebagaimana
nestinya.

Tasikmalaya, 10 Desember 2020

Mengetahui,
Dokter Pemeriksa Penjabat Dinas Kesehatan dan Pengendalian
Penduduk

Dr.Siti Rochayati Agustin Ranny Tien Subarkah, AMK, SKM, M.H.Kes

Nip:19770830 200903 2 004 Nip : 19801220 200501 2 010
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA
DINAS KESEHATAN DAN PENGENDALIAN PENDUDUK
UPTD PUSKESMAS MANGUNREJA
Jalan Raya Sukaraja No.51-53 Telepon. (0265) 544709
e-mail : puskesmas_mangunreja@yahoo.co.id.
MANGUNREJA – Kode Pos : 46462

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter menerangkan bahwa:

Nama : Aulia Noviyanti

Tanggal Lahir : 2007-11-04
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Pesantren Hidayatul Mubtadiin Desa Salebu Kecamatan Mangunreja

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus Disease (COVID-
19), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan sebagaimana
nestinya.

Tasikmalaya, 10 Desember 2020

Mengetahui,
Dokter Pemeriksa Penjabat Dinas Kesehatan dan Pengendalian
Penduduk

Dr.Siti Rochayati Agustin Ranny Tien Subarkah, AMK, SKM, M.H.Kes

Nip:19770830 200903 2 004 Nip : 19801220 200501 2 010