PEMERINTAH KABUPATEN MAROS

DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS DAERAH PUSKESMAS LAU
Jl. Mesjid Raya No. 19 Barandasi Maros Kode Pos 90513, Tlp (0411) 8938214
Email: puskesmas.lau1401@gmail.com webtsite.www.pkmlau.id

SURAT PERNYATAAN TIDAK ADA KONFLIK INTERNAL

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

Nama : Drg St. Nursilawati. Skg
NIP : 19740804201 001 2 002
Pangkat/ Golongan : Pembina /4b
Jabatan :Dokter Gigi Ahli Madya
Unit : Poli Gigi
Benar tidak sedang berkonflik dengan atasan maupun sesame petugas, dan tidak sedang
mendapatkan keluhan atau tanggapan negative terhadap hal melaksanakan tugas dan fungsi
sebagai tenaga kesehatanyang mengabdikan diri, menyumbangkan pengetahuan dan
keterampilan atau kompetensi yang dimiliki untuk melakukan upaya kesehatan.

Demikian surat penyataan ini dibuat dan apabila dikemudian hari ternyata ada kekeliruan maka
akan ditindak lanjuti kembali sesuai dengan hukum dan peraturan yang berlaku.

Dikeluarkan di : Lau
Pada tanggal 30 juni 2022

Penanggung jawab Mutu, Penanggung Jawab Audit,

Muh. Taufiq Dahlan,S. Tr.Kes Rahmawati Bali S.Farm.,Apt

NIP.19860627 200902 1 012 NIP. 19881216 201903 2 004
 Mengetahui,

Kepala UPTD Pukesmas Lau

dr. Darmawati, S.Ked

NIP :19860525 201101 2 017