KOMISI AKREDITASI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

BERKAS PERMOHONAN
SURVEI AKREDITASI PUSKESMAS

Berlaku sejak permohonan survei akreditasi 2017

KOMISI AKREDITASI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

 I. PENGANTAR

Puskesmas DTP Cikalongwetan merupakan Puskesmas yang

memberikan pelayanan rawat jalan, rawat inap dan PONED di samping
melaksanakan tugas fungsi pokok lainnya.Dengan mengemban fungsi
yang demikian berat maka pengelolaan puskesmas harus betul betul
optimal untuk dapat memuaskan masyarakat pelanggan sekaligus
mensukseskan program program pemerintah yang dibebankan kepada
puskesmas. Salah satu bagian dari pengelolaan yang cukup strategis
yaitu pengelolaan keuangan.
Puskesmas DTP Cikalongwetan berdiri sejak tahun 1954 yang pada
awalnya Bernama Rumah Sakit Tjikalongwetan yang memberikan pelayanan
kesehatan bagi masyarakat Kecamatan Cikalongwetan DTP.Terletak di Jl.
Raya Cikalongwetan-Padalarang Desa Mandalamukti Kecamatan
Cikalongwetan.
Dalam upaya memenuhi kebutuhan informasi pada abad 21 yang
merupakan era informasi dan globalisasi serta menuntut percepatan arus
informasi dan kecanggihanya maka pengembangan Sistem Informasi
Kesehatan.Dewasa ini perlu semakin dimantapkan dan dikembangkan. Hal ini
akan mendukung pelaksanaan menejemen kesehatan dan pengembangan upaya
– upaya kesehatan demi peningkatan derajat kesehatan masyarakat.
Wilayah kerja Puskesmas Cikalongwetan DTP mencakup 8 Desa
Puskesmas Cikalongwetan merupakan satu dari 2 Puskesmas yang ada di
Kecamatan Cikalong Wetan. Daerahnya merupakan daerah agrowisata yang
terletak di bagian barat Kabupaten Bandung Barat.Wilayahnya sebagian besar
merupakan pegunungan dengan ketinggian 700-1200 meter diatas permukaan
laut.

II. HASIL SELF ASSESSMENT TERAKHIR

Penetapan keputusan akreditasi Puskesmas adalah :
1. Tidak Terakreditasi: jika pencapaian nilai Bab I, II kurang dari 75 % dan Bab IV, V,
VII < 60 %, III, VI, IX kurang dari 20 %
2. Terakreditasi Dasar: jika pencapaian nilai Bab I, II ≥ 75 %, dan Bab IV, V, VII ≥ 60
%, Bab III, VI, VIII, IX ≥ 20 %
3. Terakreditasi Madya: jika pencapaian nilai Bab I, II, IV, V ≥ 75 %, Bab VII, VIII ≥ 60
% , Bab III , VI, IX ≥ 40 %
4. Terakreditasi Utama: jika pencapaian nilai Bab I, II, IV, V, VII, VIII ≥ 80 % Bab III,
VI, IX ≥ 60 %
5. Terakreditasi Paripurna: jika pencapaian nilai semua Bab ≥ 80 %

Hasil penilaian akreditasi oleh tim surveyor dikirim kepada Komisi Akreditasi
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama disertai dengan rekomendasi keputusan
akreditasi.

Rekomendasi penetapan status akreditasi yang dibuat oleh Tim Surveior

diteruskan kepada Komisi Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama,
untuk kemudian ditetapkan status akreditasi oleh Komisi Akreditasi Pelayanan
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama, dan diterbitkan sertifikat akreditasi.

Sertifikat akreditasi berlaku selama 3 (tiga) tahun tahun.

III DATA PUSKESMAS

Nama Puskesmas DTP Cikalongwetan
Puskesmas
Digunakandi sertifikat.
Maksimum 60 huruf.

Jl.Raya Purwakarta Ds Mandalamukti Kec. Cikalongwetan

Alamat lengkap
Kabupaten Bandung Barat

No telepon
(022)6970718
langsung

No faksimil -
E-mail Puskesmas.dtp.cikalongwetan@gmail.com
Alamat web -
Jumlah TT
(untuk
Puskesmas 15 TT
dengan
perawatan)

Dinas Kesehatan
Kabupaten Bandung Barat
Kabupaten/Kota

Komp. Perkantoran Pemkab Bandung Barat Jl. Raya Ngamprah KM

Alamat 3,5 Kec. Padalarang Kab. Bandung Barat

No telpon
(022) 86861942
langsung

No faksimil -
E-mail Dinkes@bandung baratkab.go.id

Alamat web www bandung baratkab.go.id

IV.PEMANGKU JABATAN

Kepala
Sekretaris/tata usaha
Penanggungjawab Ukp, Kefarmasian Dan
Laboratorium
Penanggungjawab Ukm Pengembangan
Penanggungjawab Ukm Esensial Dan
Keperawatan Kesehatan Masyarakat
Penanggungjawab Jaringan Pelayanan
Puskesmas Dan Jejaring Fasilitas
Pelayanan Kesehatan
Penanggung jawab Mutu
V. PENCAPAIAN SERTIFIKAT AKREDITASI TERDAHULU
dr. Yulius Stepanus
Alamat : Jingga Kartika Kulon No 58 –
Kota Baru Parahyangan RT 003/011 Ds
Cipeundeuy Kec. Padalarang
No telp. 081322222918
Yoga Pratomo, S.Sos
Alamat : Kp Warungdomba RT 001/005
Ds Mandalamukti Kec Cikalongwetan
dr. Ifah Syarifah
Alamat :Kp. Cisomang tengah RT
002/010 Ds Cisomangbarat Kec.
Cikalongwetan Telp 081320208101
Ari Purnamasari, AKG
Alamat : Kp Sirnagalih RT 001`/002 Ds
Cikalong Kec Cikalongwetan
No Telp. 081323884464
Nuryanih, Amd.Keb
Alamat : Kp Rajamandala RT 004/012
Ds Mandalamukti Kec Cikalongwetan.
No Telp. 085795898730
Yati Rohayati, Amd.Keb
Alamat : Kp Cipadagirang RT 001/001
Ds Mekarjaya Kec Cikalongwetan no
telp. 081320328329
dr. Ifah Syarifah
Alamat :Kp. Cisomang tengah RT
002/010 Ds Cisomangbarat Kec.
Cikalongwetan Telp 081320208101
Sebutkan pengalaman jenis survei yang pernah dialami fasilitas pelayanan kesehatan dasar (oleh
pihak manapun denganmemberitanda [ V ] pada lajur lulus / gagal. :

Tanggal Jenis survei akreditasi Lulus Gagal

Belum pernah

Tanggal Jenis survey organisasi penilai mutu yang lain Lulus Gagal

2011 ISO V

Sertakan fotokopi sertifikat yang diperoleh, dan siapkan untuk ditunjukkan aslinya data survei.

VI PERIZINAN YANG DIMILIKI

Sebutkan izin terpenting, lembaga penerbit

No surat izin Tanggal izin,
masa berlaku untuk penyelenggaraan usaha
440/010/2017- 13 Maret Dinas Kesehatan Kabupaten Bandung Barat,
III/Pusk/SDK/Dinkes 2017 Berlaku sampai dengan 22 Oktober 2021

VII. KEGIATAN PUSKESMAS

A. KEGIATAN UPAYA KESEHATAN PERORANGAN

 Pelayanan Jumlah/thn Jenis tenaga yang ada Jumlah
1. Rawat Jalan 31.239 1. Dokter umum 3
2. IGD 654 2. Dokter gigi 1
3. Rawat Inap 1156 3. Dr. Spesialis 0
4. Perawat S1
4. PONED 312 2
Keperawatan
5. Klinik Gigi 4685 5. Perawat D-3 7
6. Farmasi 6. Perawat Lain 3
7. Laboratorium 7. Apoteker 1
8. Imunisasi 302 8. Assisten Apoteker 0
9. KIA 9. Bidan 16
10. MTBS 2340 10. Perawat Gigi 1
11. Lansia 11. Nutrisionis 0
12. Klinik Gizi 0 12. Analis Laboratorium 1
13. Klinik Sanitasi 12 13. Sanitarian 1
14. VCT HIV 14. Rekam Medis 0
15. KB 15. Staf Umum 11
16. KESPRO 16. Penyuluh Kesehatan 1
17. PKPR 17.
18. 18.

19. B.O.R 97,16 19. Staf Administrasi 1

20. A.L.O.S 2 20. StafKeuangan 1
21. T.O.I -1 21. StafTeknik 1
(untuk rawat inap) Jumlah pegawai tetap 51

B. KEGIATAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT:

INSTRUMEN PENILAIAN CAKUPAN PELAYANAN UPAYA

KESEHATAN WAJIB
PUSKESMAS : CIKALONGWETAN 2016
KABUPATEN : BANDUNG BARAT
CAKUP KINER
SASA PENCA AN TARG JA
No. JENIS KEGIATAN
RAN PAIAN (4/3 X ET (5/6 X
100%) 100%)
1 2 3 4 5 6 7
I. UPAYA KESEHATAN WAJIB
A. UPAYA PROMOSI KESEHATAN
PROMOSI KESEHATAN DALAM
GEDUNG
1 Cakupan Komunikasi Interpersonal
dan Konseling (KIP/K) 96 96 100,00 100,00 100,00
2 Cakupan Penyuluhan kelompok oleh
petugas di dalam gedung Puskesmas 31.197 27.605 88,49 100,00 88,49
3 Cakupan Institusi Kesehatan ber-
PHBS 1 - 100,00 -
PROMOSI KESEHATAN LUAR
GEDUNG -
4 Cakupan Pengkajian dan Pembinaan
PHBS di Tatanan Rumah Tangga 2.400 1.210 50,42 100,00 50,42
5 Cakupan Pemberdayaan Masyarakat
melalui Penyuluhan Kelompok oleh 1.440 889 61,74 100,00 61,74
Petugas di Masyarakat
6 Cakupan Pembinaan UKBM dilihat
melalui persentase (%) Posyandu 96 96 100,00 100,00 100,00
Purnama & Mandiri
7 Cakupan Pembinaan Pemberdayaan
Masyarakat dilihat melalui Persentase 8 8 100,00 100,00 100,00
(%) Desa Siaga Aktif (untuk
Kabupaten)/ RW Siaga Aktif (untuk
kota)
8 Cakupan Pemberdayaan Individu/
Keluarga melalui Kunjungan Rumah 1.380 856 62,03 100,00 62,95
CAKUPAN
VARIABEL 1.A. 70,33 70,45
B. UPAYA KESEHATAN
LINGKUNGAN CAKUP TARG
AN ET
1 Cakupan Pengawasan Rumah Sehat
18.576 11.086 59,68 75,00 79,57
2 Cakupan Pengawasan Sarana Air
Bersih 18.477 11.086 60,00 80,00 75,00
3 Cakupan Pengawasan Jamban
14.395 11.086 77,01 75,00 102,68
4 Cakupan pengawasan SPAL
18.576 6.789 36,55 80,00 45,68
5 Cakupan Pengawasan Tempat-Tempat
Umum (TTU) 48 23 47,92 75,00 63,89
6 Cakupan Pengawasan Tempat
Pengolahan Makanan (TPM) 14 10 71,43 75,00 95,24
 7 Cakupan Pengawasan Industri
4 2 50,00 75,00 66,67
8 Cakupan Kegiatan Klinik Sanitasi
681 12 1,76 25,00 7,05
CAKUPAN
VARIABEL 1.B. 63,67 54,14
C. UPAYA KIA & KB
KESEHATAN IBU
1 Cakupan Kunjungan Ibu Hamil K4
1.432 1.218 85,06 80,00 106,32
2 Cakupan Pertolongan Persalinan oleh
Tenaga Kesehatan 1.376 1.179 60,27 81,00 74,41
3 Cakupan Komplikasi Kebidanan yang
ditangani 1.376 25 1,82 78,00 2,33
4 Cakupan Pelayanan Nifas
1.363 1.491 109,39 90,00 88,56
KESEHATAN ANAK
-
5 Cakupan Kunjungan Neonatus 1
(KN1) 1.352 1.110 82,10 88,00 93,30
6 Cakupan Kunjungan Neonatus
Lengkap (KN Lengkap) 1.352 3.428 253,55 82,44 307,56
7 Cakupan Neonatus dengan
Komplikasi yang ditangani 25 25 100,00 78,00 128,21
8 Cakupan Kunjungan Bayi
1.352 1.442 106,66 84,00 126,97
9 Cakupan Pelayanan Anak Balita
1.110 1.110 100,00 90,00 111,11
KELUARGA BERENCANA
10 Cakupan Peserta KB Aktif
13.572 11.878 87,52 100,00 87,52
CAKUPAN
VARIABEL 1.C. 98,64 112,63
D. UPAYA PERBAIKAN GIZI
MASYARAKAT
1 Cakupan Keluarga Sadar Gizi
- 100,00 -
2 Cakupan Balita Ditimbang (D/S)
- 85,00 -
3 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A
bagi Bayi (6-11 bulan) 776 776 100,00 90,00 111,11
4 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A
Bagi Anak Balita (12-59 bulan) 5.015 5.015 100,00 95,00 105,26
5 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A
bagi Ibu Nifas 1.346 1.062 78,90 90,00 87,67
6 Cakupan Distribusi Tablet Fe 90
tablet pada ibu hamil 1.411 1.342 95,11 80,00 118,89
7 Cakupan Distribusi MP- ASI Baduta
Gakin 45 45 100,00 100,00 100,00
8 Cakupan balita gizi buruk mendapat
perawatan 1 1 100,00 100,00 100,00
 9 Cakupan ASI Eksklusif
472 245 51,91 80,00 64,88
CAKUPAN
VARIABEL 1.D. 69,55 76,42
E. UPAYA PENCEGAHAN & P2M
PELAYANAN IMUNISASI
DASAR
1 Cakupan BCG
1.282 1.255 97,89 95,00 103,05
2 Cakupan DPTHB 1
1.282 1.250 97,50 96,00 101,57
3 Cakupan DPTHB 3
1.282 1.213 94,62 93,00 101,74
4 Cakupan Polio 4
1.282 1.217 94,93 89,00 106,66
5 Cakupan Campak
1.282 1.196 93,29 91,00 102,52
PELAYANAN IMUNISASI
LANJUTAN
6 Cakupan BIAS DT
1.445 1.444 99,93 81,00 123,37
7 Cakupan BIAS TT
1.351 1.351 100,00 82,00 121,95
8 Cakupan BIAS Campak
1.311 1.332 101,60 91,00 111,65
9 Cakupan Pelayanan Imunisasi Ibu
Hamil TT2+ 1.311 284 21,66 95,00 22,80
10 Cakupan Desa/ Kelurahan Universal
Child Immunization (UCI) 8 5 62,50 77,35 80,80
11 Cakupan Sistem Kewaspadaan Dini
- 90,00 -
12 Cakupan Surveilans Terpadu Penyakit
2.349 2.349 100,00 100,00 100,00
PENEMUAN DAN
PENANGANAN PENDERITA
PENYAKIT
13 Cakupan Penderita Peneumonia
Balita 34 34 100,00 86,00 116,28
14 Cakupan Penemuan Pasien baru TB
BTA Positif 64 43 67,19 100,00 67,19
15 Cakupan Kesembuhan Pasien TB
BTA Positif 43 39 90,70 85,00 106,70
16 Cakupan Penderita DBD yang
ditangani 217 217 100,00 100,00 100,00
17 Cakupan Penemuan Penderita Diare
1.102 1.102 100,00 75,00 133,33
CAKUPAN
VARIABEL 1.E. 78,30 87,82
F. UPAYA PENGOBATAN
1 Kunjungan Rawat Jalan
25.153 25.153 100,00 100,00 100,00
 2 Kunjungan Rawat Jalan Gigi
4.331 4.331 100,00 100,00 100,00
3 Cakupan jumlah seluruh Pemeriksaan
Laboratorium Puskesmas 8.042 8.042 100,00 100,00 100,00
4 Cakupan Jumlah Pemeriksaan
Laboratorium yang dirujuk - 10,00 -
5 Cakupan Asuhan Keperawatan
Individu pada Pasien Rawat Inap 1.156 1.156 100,00 100,00 100,00
CAKUPAN
VARIABEL 1.F. 80,00 80,00
CAKUPAN
VARIABEL 1. 76,75 80,24

INSTRUMEN PENILAIAN CAKUPAN PELAYANAN UPAYA

KESEHATAN PENGEMBANGAN
PUSKESMAS : CIKALONGWETAN
KABUPATEN :
BANDUNG BARAT
TARG CAKUP KINERJ
ET PENCAP AN TAR A
No. JENIS KEGIATAN
SASAR AIAN (4/3 X GET (5/6 X
AN 100%) 100%)
1 2 3 4 5 6 7
II. UPAYA KESEHATAN
PENGEMBANGAN
A. UPAYA KESEHATAN
SEKOLAH
1 Cakupan Penjaringan
Kesehatan Siswa SD dan 80 68 85,50 100,0 85,50
setingkat 0
CAKUPAN
VARIABEL 2.A. 85,50 85,50
B. UPAYA KESEHATAN
OLAH RAGA
1 Cakupan Pembinaan
Kelompok Olahraga 6 6 100,00 100,0 100,00
0
CAKUPAN
VARIABEL 2.B. 100,00 100,00
C. UPAYA PERAWATAN
KES. MASY.
 1 Cakupan Keluarga Dibina
(Keluarga Rawan) 33 33 100,00 100,0 100,00
0
2 Cakupan Tingkat Keluarga
Mandiri 8 4 50,00 100,0 50,00
0
CAKUPAN
VARIABEL 2.C. 75,00 75,00
D. UPAYA KESEHATAN
KERJA
1 Cakupan Pembinaan Pos
UKK - - - 100,0 -
0
2 Cakupan Penanganan
Penyakit Akibat Kerja (PAK) - - - 100,0 -
dan Panyakit Akibat 0
Hubungan Kerja (AHK)
CAKUPAN
VARIABEL 2.D. - -
E. UPAYA KES. GIGI &
MULUT
1 Cakupan Pembinaan
Kesehatan Gigi di Masyaakat - - - 60,00 -
2 Cakupan Pembinaan
Kesehatan Gigi di TK 100 100 100,00 80,00 125,00
3 Cakupan Pembinaan
Kesehatan Gigi dan Mulut di 80 68 85,50 80,00 106,88
SD/ MI
4 Cakupan Pemeriksaan
Kesehatan Gigi dan Mulut 100 84 84,30 80,00 105,38
Siswa TK
5 Cakupan Pemeriksaan
Kesehatan Gigi dan Mulut 80 69 86,25 80,00 107,81
Siswa SD
6 Cakupan Penanganan Siswa
TK yang Membutuhkan - - - 100,0 -
Perawatan Kesehatan Gigi 0
7 Cakupan Penanganan Siswa
SD yang Membutuhkan - - - 100,0 -
Perawatan Kesehatan Gigi 0
CAKUPAN
VARIABEL 2.E. 50,86 63,58
F. UPAYA KESEHATAN
JIWA
1 Cakupan Deteksi Dini
Gangguan Kesehatan Jiwa - - - 100,0 -
0
2 Cakupan Penanganan Pasien
Terdeteksi Gangguan - - - 100,0 -
Kesehatan Jiwa 0
 3 Cakupan Penyuluhan
Kesehatan Jiwa ke - - - 100,0 -
Masyarakat oleh Petugas 0
Puskesmas dan Kader
CAKUPAN
VARIABEL 2.F. - -
G. UPAYA KESEHATAN
INDRA
KESEHATAN MATA
1 Cakupan Penjaringan
Penemuan Kasus Kelainan - - - 80,00 -
Refraksi melalui
Pemeriksaan Fungsi
Penglihatan di SD/ MI
2 Cakupan Penanganan Kasus
Kelainan Refraksi di SD/ MI - - - 100,0 -
0
3 Cakupan Penanganan
Penyakit Katarak - - - 100,0 -
0
4 Cakupan Kegiatan
Penjaringan Penemuan - - - 80,00 -
Kasus Gangguan
Pendengaran di SD/MI
5 Cakupan Kasus Gangguan
Pendengaran di SD/MI yang - - - 100,0 -
ditangani 0
CAKUPAN
VARIABEL 2.G. - -
H. UPAYA KESEHATAN
USIA LANJUT
1 Cakupan Pelayanan
Kesehatan Usia Lanjut 5.047 4.002 79,29 70,00 113,28
2 Cakupan Pembinaan Usia
Lanjut pada Kelompok Usia 10 10 100,00 100,0 100,00
lanjut 0
CAKUPAN
VARIABEL 2.H. 89,65 106,64
I. UPAYA KESEHATAN
TRADISIONAL
1 Cakupan Pembinaan Upaya
Kesehatan Tradisional - - - 13,00 -
(Kestrad)
2 Cakupan Pengobat
Tradisional Terdaftar/ berijin - - - 100,0 -
0
3 Cakupan Pembinaaan
Kelompok Taman Obat - - - 100,0 -
Keluarga (TOGA) 0
CAKUPAN
VARIABEL 2.I.
 - -
CAKUPAN
VARIABEL 2. 44,56 47,86

III. SARANA PUSKESMAS

1. Lengkapi bagian ini dengan denah Fasilitas Kesehatan diberi keterangan penggunaan bagian-
bagian bangunan dengan catatan ukuran luas masing-masing;
 2. Tunjukkan jalur masuk akses pasien ke unit-unit pelayanan

IX. UPAYA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

A. UPAYA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

 (jelaskan upaya-upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang telah
dilakukan)
- Pelatihan dan seminar untuk meningkatkan kompetensi staf Puskesmas
- Melengkapi sarana prasarana di Puskesmas
- Bekerja sesuai SOP

B. HASIL-HASIL YANG DICAPAI

(Jelaskan hasil-hasil yang telah dicapai dari upaya-upaya peningkatan mutu dan
keselamatan pasien yang telah dilakukan)
- Staf Puskesmas memiliki kompetensi yang dibutuhkan oleh Puskesmas
- Pasien dapat terlayani dengan baik karena sarana dan prasarana cukup lengkap
- Kesalahan dalam menangani pasien dapat dihindarkan

X. PERSIAPAN SURVEI
1. Penanggung jawab permohonan(contact person):
 Nama
dr. Yulius Stepanus
lengkap

Jabatan Kepala Puskesmas DTP Cikalongwetan

Jingga Kartika Kulon No 58 – Kota Baru Parahyangan RT 003/011 Ds

Alamat
Cipeundeuy Kec. Padalarang

No.telepon -

No.HP 081322222918

E-mail

2. Keterangan pencapaian ke Puskesmas dari ibu kota provinsi :

Jarak ibukota provinsi ke Puskesmas : 40.3 km, (perjalananmobil 2 . Jam)
Jarak Puskesmas ke hotel : 29.8.km, (perjalananmobil…1…. Jam)

Informasikan kota tempat lokasi puskesmas apakah ada penerbangan (jika diperlukan
transportasi penerbangan).

[ ]ada, [ v ]tidakada

Diperlukan perjalanan darat…… km ( 1 jam)

Informasikan jenis hotel yang disediakan untuk surveior:

Nama Simply Valore Hotel
Jalan Raya Baros No.57, Utama, Cimahi Selatan, Utama, Cimahi
Alamat
Sel., Kota Bandung, Jawa Barat 40521
No.telepon (022) 88886990

No.Fax (022) 88886990

E-mail reservation@valorebaros.com
Wifi / [v ]ada[ ]tidak ada
hotspot