PEMERINTAH KABUPATEN MEMPAWAH

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK

DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS RAWAT JALAN SADANIANG
Jln. Raya Penyuak. Desa Pentek. Kec. Sadaniang. Kode Pos 78361

A. DATA MASYARAKAT ( RESPONDEN ) DiisiPetugas

NamaResponden :
Umur : Tahun
JenisKelamin : 1 Laki - laki 2 Perempuan
PendidikanTerakhir : 1 SD Kebawah 5 S1
: 2 SLTP 6 S 2 Keatas
: 3 SLTA 7 Tidaksekolah
: 4 D1-D3-D4 8
Pekerjaan : 1 PNS / TNI / Polri 4 Pelajar / Mahasiswa
2 PegawaiSwasta 5 Buruh / Petani
3 Wiraswasta 6 Lainnya

B. KEBUTUHAN DAN HARAPANMASYARAKAT/SASARAN UPAYA KESLING

1) Harapan Dalam Gedung (Puskesmas)

1. Apakah bapak/ibu/sdr mengetahui tentang program Kesling di Puskesmas?

a. Tahu
b. Tidak Tahu
c. Tahu sebagian
2. Menurut anda Program Kesling yang dibutuhkan Masyarakat

NO PROGRAM YA TIDAK

1. Inspeksi Rumah Sehat

2. Klinik Sanitasi

3. Inspeksi TTU

4. Inspeksi TPM

5. Penyehatan air
bersih,SPAL,Pembuangan Sampah

3. Apa yang bapak/ibu/sdr harapkan dari program kesling untuk waktu yang akan datang?
a……………………………………..
b……………………………………..
c……………………………………..

Responden

(……………………)
 PEMERINTAH KABUPATEN MEMPAWAH
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS RAWAT JALAN SADANIANG
Jln. Raya Penyuak. Desa Pentek. Kec. Sadaniang. Kode Pos 78361

2) Harapan Luar Gedung (Lapangan)

1. Apakah bapak/ibu/sdr mengetahui tentang program Kesehatan Lingkungan ?

a. Tahu
b. Tidak tahu
2. Menurut anda kegiatan apa saja yang anda anggap perlu dilaksanakan dalam program
kesling?

NO KEGIATAN YA TIDAK

1. Inspeksi atau penyehatan sarana-sarana sanitasi yang dimiliki

rumah seperti jamban,Sarana air bersih,SPAL dan perilaku
penghuni rumah.

2. Konseling penyakit yang diakibatkan pengaruh lingkungan yang

buruk seperti diare,DBD,Malaria dll.

3. Kegiatan penyehatan tempat-tempat umum (masjid,pasar)

4. Pengawasan dan penyehatan tempat pengelolaan makanan (dari

bahan,pengolahan,perlindungan makanan)agar tidak menimbulkan
bahaya bagi konsumen.

5. Penyehatan sarana sanitasi rumah seperti jamban,sarana air

bersih,sarana pembuangan limbah rumah tangga,apakah sudah
memenuhi syarat.

3. Berikan saran atau masukan untuk kegiatan kesehatan lingkungan yang akan datang
a. ……………………………………..
b. ……………………………………..
c. ……………………………………..

Responden

(…………………)