FORM PELAPORAN AWAL KEJADIAN

BENCANA (FORM B-1)

A. JENIS BENCANA
Kejadian tanah longsor Di Jombor Giripurno Borobudur.

B. DESKRIPSI BENCANA
Situasi dimana bangunan pada suatu tempat dilanda bencana tanah
longsor yang menimbulkan kerugian.
C. LOKASI BENCANA
1. Dusun : Jombor
2. Desa/ Kelurahan : Giripurno.
3. Kecamatan : Borobudur
4. Kabupaten/ Kota : Magelang
5. Propinsi : Jawa Tengah
6. Letak Geografi
a. Pegunungan(-)
b. Pulau/ Kepulauan
c. Pantai
d. Lain-lain Dataran

D. WAKTU KEJADIAN
23/Desember/ 2014
Pukul 17.30 WIB

E. JUMLAH KORBAN
1. Meninggal : 0 jiwa
2. Hilang : 0 jiwa
3. Luka berat : 0 jiwa
4. Luka ringan : 0 jiwa
5. Pengungsi : 0 jiwa
6. Lokasi Pengungsian : 0 jiwa

F. FASILITAS UMUM
1. Akses ke lokasi ke jadian bencana :
Mudah dijangkau, menggunakan kendaraan bermotor roda 2 maupun
roda 4.
Sukar, karena Terhalang oleh tanah yang longsor dan licin(.)
2. Jalur komunikasi yang masih dapat digunakan baik.
3. Keadaan jaringan listrik :
Baik (-)
Terputus
Belum tersedia / belum ada
G. SARANA KESEHATAN YANG RUSAK
Jumlah dan Jenis Fasilitas Kesehatan

Sarana Kondisi bangunan Fungsi Pelayanan

 kesehatan Rusak Tidak Ya Tidak
a. RS
b. Puskesmas
c. Pustu
d. Gudang Farmasi
e. Polindes

2. Sumber air bersih yang digunakan :

Cukup (.)
Tidak cukup

H. UPAYA PENANGGULANGAN YANG TELAH DILAKUKAN

1. Penanganan kepada korban tanah longsor.
2. Pembersihan jalan menuju lokasi karena sulitnya menuju lokasi kejadi
an .
3. Kerjasama dengan BPBD Dan masyarakat setempat untuk
membersihkan lokasi kejadian.
4. Evaluasi terhadap korban tanah longsor dan kemungkinan terjadinya
longsor susulan dan lingkungan sekitar bencana.
5. Tersediannya pengobatan sederhana ditempat kejadian

I. BANTUAN SEGERA YANG DIPERLUKAN

1. Menangani Korban akibat kejadian tanah longsor.
2. Siaga Bencana.
3. Evaluasi lingkungan didaerah bencana dan kemungkinan terjadinya
longsor susulan

24/ Desember/ 2014

Kepala Puskesmas

(Dr.Yuniar M.P.H)

NIP.19700609 200212 2 002

 FORM PELAPORAN PENILAIAN KEBUTUHAN CEPAT
KESEHATAN (FORM B-2)

A. JENIS BENCANA :
Kejadian tanah longsor Di Ds Jombor Desa Giripurno Kecamatan
Borobudur

B. DESKRIPSI BENCANA :
Situasi dimana bangunan pada suatu tempat dilanda tanah longsor yang
menimbulkan korban ataupun kerugian.
C. LOKASI BENCANA
1. Dusun : Jombor
2. Desa/Kelurahan : Giripurno
3. Kecamatan : Borobudur
4. Kabupaten/Kota : Magelang
5. Propinsi : Jawa Tengah
6. Letak Geografi : a. Pengunungan(v)
b. Pantai
c. Pulau/Kepulauan
d. lain-lain (sebutkan)

D. WAKTU KEJADIAN BENCANA : 23/ Desember/ 2014

PUKUL : 17.30 WIB

E. JUMLAH PENDUDUK YANG TERANCAM

151 Jiwa 0 KK

F. JUMLAH KORBAN
1. Meninggal : 0 jiwa, Balita : 0 Jiwa
2. Hilang : 0 jiwa
3. Luka berat : 0 jiwa
4. Luka ringan : 0 jiwa
5. Pengungsi : 0 jiwa
Lokasi Pengungsian : 0 jiwa 0 KK
Jumlah kelompok rentan pada pengungsi :
Bayi : 0 jiwa
Balita : 0 jiwa
Ibu Hamil : 0 jiwa
Ibu Menyusui : 0 jiwa
Lansia : 0 jiwa

6. Jumlah Korban yang dirujuk ke :

Puskesmas
Jumlah : 0 jiwa

Rumah sakit
 Jumlah : 0 jiwa

G. SARANA KESEHATAN YANG RUSAK

1. Jumlah dan Jenis Fasilitas Kesehatan

Sarana Kondisi bangunan Fungsi Pelayanan

Rusak Tidak Ya Tidak
kesehatan
a. RS
b. Puskesmas
c. Pustu
d. Gudang Farmasi
e. Polindes

2. Sumber air bersih :

a. Sumur Gali : 0 buah
b. SPT : 0 buah
c. PMA : 0 buah
d. PAH : 1 buah
e. Perpipaan : 1 buah
f. Lain-lain (sebutkan) : 0 buah

3. Sarana Sanitasi dan Kesehatan Lingkungan

a. Jamban Keluarga : 0 buah
b. MCK : 0 buah
c. Lain-lain (sebutkan) : 0 buah

H. FASILITAS UMUM
1. Akses ke lokasi ke jadian bencana :
Mudah dijangkau, menggunakan kendaraan bermotor roda 2
maupum roda 4.
Sukar, karena Terhalang oleh tanah yang longsor dan licin akibat
hujan yang terus menerus(v)
2. Jalur komunikasi yang masih dapat digunakan baik.
3. Keadaan jaringan listrik :
Baik (v)
Terputus.
Belum tersedia / belum ada
I. KONDISI SANITASI DAN KESEHATAN LINGKUNGAN DI LOKASI
PENAMPUNGAN PENGUNGSI

N Jenis Fasilitas Kondisi

o
1 Jenis tempat penampungan Bangunan Bangunan
Permanen darurat
2 Kapasitas penampungan pengungsi Memadai Tidak
 (min.10M3/or) memadai
3 Kapasitas penyediaan air bersih Memadai Tidak
(min.20L/or/hr) memadai
4 Sarana MCK Memadai Tidak
(min.20or/1mck) memadai
5 Tempat pembuangan sampah Memadai Tidak
(min.3m3/60or) memadai
6 Sarana SPAL Memadai (min.4m Tidak
dr penampungan) memadai
7 Penerangan Ada Tidak ada

J. KESIAPAN LOGISTIK
1. Obat dan Bahan habis pakai :
Tidak ada
Kurang
Cukup (v)
2. Alat Kesehatan tidak ada kurang cukup
3. Bahan Sanitasi
a. Kaporait tidak ada kurang cukup
b. PAC tidak ada kurang cukup
c. Aquatub tidak ada kurang cukup
d. Kantong sampah tidak ada kurang cukup
e. Repellent lalat tidak ada kurang cukup
4. Ketersediaan pangan tidak ada kurang cukup

K. SARANA PENDUKUNG PELAYANAN KESEHATAN

1. Transportasi operasional pelayanan kesehatan
tidak ada kurang (.)cukup
2. Alat Komunikas tidak ada kurang (.)cukup
3. Sarana listrik untuk pelayanan kesehatan
tidak ada kurang (.)cukup

L. UPAYA PENANGGULANGAN YANG TELAH DILAKUKAN

1. Penanganan kepada korban yang terkena tanah longsor
2. Pembersihan akses jalan menuju lokasi kejadian tanah longsor.
3. Kerjasama dengan BPBD Dan masyarakat setempat untuk
membersihkan lokasi kejadian agar tidak meluas yang akan
menimbulkan bencana yang lebih besar.
4. Evaluasi terhadap korban dan lingkungannya
5. Tersediannya pengobatan sederhana ditempat kejadian

M. BANTUAN YANG DIPERLUKAN

1. Menangani Korban akibat kejadian kejadian tanah longsor
2. Siaga Bencana.
3. Evaluasi lingkungan didaerah bencana dan sekitarnya
 4. Tersedianya obat obat sederhana untuk antisipasi adanya kejadian
longsor susulan.

N. RENCANA TINDAK LANJUT

1. Koordinasi dengan pihak-pihak terkait.
2. Mengawasi dampak terjadinya musibah tanah longsor dan
kemungkinan terjadinya longsor susulan.
3. Siaga menangani korban akibat bencana tanah longsor.

24/Desember/2014
Petugas yang melapor Mengetahui
Kepala Dinkes
Kab/Kota

Dr. Yuniar M.P.H Dr.H.Hendarto,M.Kes

NIP.19700609 200212 2 002 NIP.19580523 198551 1 001

 FORM PELAPORAN KEJADIAN BENCANA MELALUI
SMS ( FORM B-4)
Tanggal/bulan/tahun (TBT) : 23 Desember 2014
Jenis Bencana ( JB ) : Terjadinya tanah longsor.
Lokasi Bencana (LOK) : Ds Jombor Giripurno Borobudur
Waktu Kejadian Bencana (PKL) : 17. 30 WIB
Jml Penduduk Terancam (PAR) : 298 org
Jml Korban
a. Meninggal (MGL) : 0 org
b. Hilang (HLG ) : 0 org
c. Luka berat (LB) : 0 org
d. Luka ringan ( LR ) : 0 org
e. Di rawat
- Puskesmas (RWP) : 0 org
- Rumah sakit (RWS) : 0 org

PUSAT PENANGGULANGAN KRISIS KEMENTERIAN KESEHATAN

REPUBLIK INDONESIA
Alamat : JL. H.R Rasunan Said Blok X-5 Kav.4-9 Lt.6 Ruang 601 Kuningan
Jakarta Selatan Indonesia
e-mail : ppkdepkes@yahoo.com
telepon : (021 ) 526 5043, (021) 521 0420, (021) 5210411
Faks : ( 021 ) 527 1111
Call center : 0812 1212 3119
Website : http:/www.penanggulangankrisis.depkes.go.id