R/I/KB/11

LAPORAN BULANAN
HASIL PELAYANAN KONTRASEPSI OLEH FASILITAS KESEHATAN TAHUN 2017

NAMA FASKES :
ALAMAT :

PESERTA KB BARU

PESERTA KB BARU

METODE AKSEPTOR
NAMA KEADAAN AKSEPTOR
KONTRASEPSI JKN NON JKN
TGL AKSEPTOR UMUR ALAMAT KET
/SUAMI ASPEK 4 T ALKI
SETELAH

Pra KS/KS I

KS II - III +
(Anemia,

NON PBI

(mampu)
(miskin)
PASCA LEBIH DARI

IMPLT

KDM
LiLA < 23,5, PASCA

STK

IUD
PIL

PBI
UMUR ADA 2 KEGUGURA 3 BLN
UMUR ANAK Peny Kronis SALIN
>35 ANAK N TIDAK
< 20 >3 dan Penyakit
THN BALITA BER-KB
IMS)

Catatan : Laporan bulanan harus sudah masuk ke

PUSKESMAS/PEMBINA DESA pada tanggal 01 bulan berikutnya
 LAPORAN BULANAN
HASIL PELAYANAN KONTRASEPSI OLEH FASILITAS KESEHATAN TAHUN 2017

NAMA FASKES :

ALAMAT :

REKAPAN PESERTA KB BARU, ULANG DAN KONTROL

AKSEPTOR LAMA YANG
AKSEPTOR KB PASCA SALIN AKSEPTOR BARU AKSEPTOR GANTI CARA AKSEPTOR KB DROP OUT
DILAYANI

JML

JML

JML

JML

JML
NO BULAN
IMPL

IMPL

IMPL

IMPL

IMPL
KDM

KDM

KDM

KDM

KDM
STK

STK

STK

STK

STK
IUD

IUD

IUD

IUD

IUD
PIL

PIL

PIL

PIL

PIL
1 JANUARI
2 FEBRUARI
3 MARET
4 APRIL
5 MEI
6 JUNI
7 JULI
8 AGUSTUS
9 SEPTEMBER
10 OKTOBER
11 NOVEMBER
12 DESEMBER
JUMLAH

Catatan : Laporan bulanan harus sudah masuk ke .., 2017

PKM pada tanggal 01 bulan berikutnya
Peserta KB drop Out: PENANGGUNG JAWAB FASKES
Peserta KB suntik dan pil setelah tiga bulan dari
jadwal ulang tidak datang
Peserta KB IUD dan IMPLANT yg dicabut alatnya
tidak menggunakan kontrasepsi lagi

R/I/KB/11
LAPORAN BULANAN
HASIL PELAYANAN KONTRASEPSI OLEH FASILITAS KESEHATAN TAHUN 2017

NAMA FASKES :
ALAMAT :

PESERTA PESERTA KB DROP OUT DAN PELAYANAN KASUS

HASIL PELAYANAN KASUS
NAMA PESERTA KB DROP OUT
PENCABUTAN
TGL AKSEPTOR UMUR ALAMAT KET
/SUAMI KOMPLIKASI KEGAGALAN EFEK SAMPING

IMPLT

KDM
IUD IMPLANT ALASAN

STK

IUD
PIL

Catatan : Laporan bulanan harus sudah masuk ke

PUSKESMAS/PEMBINA DESA pada tanggal 01 bulan berikutnya