REKAPITULASI DATA KELUARGA

RT : RT 2 KECAMATAN : LENEK

DUSUN / RW : DASAN LENDANG BARAT KABUPATEN / KOTA : LOMBOK TIMUR

DESA / KELURAHAN : LENEK BARU PROVINSI : NUSA TENGGARA BARAT

BULAN DAN TAHUN LAPOR : FEBUARI - 2022

KESERTAAN BER-KB PUS SASARAN DAN KESERTAAN DALAM POKTAN

HUBUNGAN
NO. TANGAL LAHIR JUMLAH KESERTAAN STATUS STATUS
KKI NIK NAMA DENGAN KK USIA PESERTA KB BUKAN PESERTA KB BKB BKR BKL MUTASI
KELUARGA ANAK JKN PUS HAMIL
UPPKA
Ingin Anak Ingin Anak Tidak Ingin (KESERTAAN)
METODE JALUR LAMA BER-KB Keluarga Keluarga Keluarga
Segera Kemudian Anak Lagi Kesertaan Kesertaan Kesertaan
KONTRASEPSI PELAYANAN (bulan) Sasaran Sasaran Sasaran
(IAS) (IAT) (TIAL)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
52032120040002
01001 5203094107660090 RUMAAH KK 01-07-1966 55 0 YA TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002001001
52032120040002
01002 5203092610800002 MUHAMMAD NUR KK 26-10-1980 41 2 YA YA TIDAK XX YA XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002001002
52032120040002
5203097112840455 MARDOAH Istri 31-12-1984 37 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002001002
52032120040002
5203092612050004 M.YASIN MAHFUZ Anak 26-12-2005 16 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002001002
52032120040002
5203096404100007 DINA NURMAYANI Anak 24-04-2010 11 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002001002
52032120040002
02003 5203094107430101 INAQ SAFII KK 01-07-1943 78 0 YA TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
002002003
52032120040002
03004 5203090107770578 BADRUN KK 01-07-1977 44 3 YA YA TIDAK XX YA XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002003004
52032120040002
5203095104800003 INAQ LIDIA UMAMI Istri 11-04-1980 41 3 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002003004
52032120040002
5203094505080006 ILMIYAH Anak 05-05-2008 13 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002003004
52032120040002
5203097112120005 SITI ZUHRIYAH Anak 31-12-2012 9 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002003004
52032120040002
5203095406150001 FITRIATUL AOLIA Anak 14-05-2015 6 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002003004
52032120040002
04005 5203094707650008 INAQ ZUNNURAEN KK 07-07-1965 56 1 YA TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002004005
52032120040002 NURUL
5203095812060005 Anak 18-12-2006 15 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002004005 AZIZATURRAHMA
52032120040002
05006 5203094107500674 INAQ SARINAH KK 01-07-1950 71 0 YA TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
002005006
52032120040002
06007 5203094107770555 RUKIYAH KK 01-07-1977 44 0 YA TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002006007
52032120040002
07008 5203093112810136 JUHRI KK 31-12-1981 40 3 YA YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002007008
52032120040002
5203097112870156 MULIATI Istri 31-12-1987 34 3 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002007008
52032120040002
5203091701070005 MUH.ILHAM HADI Anak 17-01-2007 15 3 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002007008
52032120040002 SITI AIDA
5203094711100001 Anak 07-11-2010 11 3 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002007008 SOLEHANI
52032120040002 ADIBA SHAKILA
5203214104190002 Anak 01-04-2019 2 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002007008 HUMAIRA
52032120040002
08009 5203093112850495 SELAMAT RIADAI KK 31-12-1985 36 2 YA YA YA XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002008009
52032120040002
5203096703860001 SABAHUL Istri 27-03-1986 35 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002008009
52032120040002
5203090202050007 PUAD ALWADI Anak 02-02-2005 17 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002008009

Hal 1 dari 6
 KESERTAAN BER-KB PUS SASARAN DAN KESERTAAN DALAM POKTAN

HUBUNGAN
NO. TANGAL LAHIR JUMLAH KESERTAAN STATUS STATUS
KKI NIK NAMA DENGAN KK USIA PESERTA KB BUKAN PESERTA KB BKB BKR BKL MUTASI
KELUARGA ANAK JKN PUS HAMIL
UPPKA
Ingin Anak Ingin Anak Tidak Ingin (KESERTAAN)
METODE JALUR LAMA BER-KB Keluarga Keluarga Keluarga
Segera Kemudian Anak Lagi Kesertaan Kesertaan Kesertaan
KONTRASEPSI PELAYANAN (bulan) Sasaran Sasaran Sasaran
(IAS) (IAT) (TIAL)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
52032120040002
5203091504090006 NUKMAN APRISANI Anak 15-04-2009 12 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002008009
52032120040002
09010 5203090901830003 PAJRUL KK 09-01-1983 39 2 XX YA TIDAK XX YA XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002009010
52032120040002
5203096303880003 SALUHUN Istri 23-03-1988 33 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002009010
52032120040002
5203095501100005 SITI NURLAELI Anak 15-01-2010 12 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002009010
52032120040002
5203094311150002 AIDA FITRIANI Anak 03-11-2015 6 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002009010
52032120040002
10011 5203091109720001 NASRIP KK 11-09-1972 49 4 YA TIDAK TIDAK XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002010011
52032120040002 INAQ
5203097112710214 Istri 31-12-1971 50 4 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002010011 NURUSSHOLIHAT
52032120040002
5203093112960136 ABDUL HAYYI Anak 30-12-1996 25 4 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002010011
52032120040002
5203092107040004 AHMAD GAZALI Anak 21-01-2006 16 4 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002010011
52032120040002
5203211109160001 MUH.AYUP ISMAIL Anak 11-09-2016 5 4 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002010011
52032120040002 MUHAMMAD
5203211110170001 Anak 11-10-2017 4 4 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002010011 ARSAD MAULANA
52032120040002
11012 5203090107720411 H.MUH MAKNUN KK 31-12-1970 51 0 XX TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002011012
52032120040002
12013 7502021012750002 NURALAM KK 10-12-1975 46 0 YA YA TIDAK YA XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002012013
52032120040002
7502025005850008 RIHUN Istri 01-05-1985 36 0 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002012013
52032120040002
5203210107090001 ZAINUL Lain-lain 01-07-2009 12 0 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002012013
52032120040002
13014 5203092802790004 ZAENUDDIN KK 28-02-1979 42 3 YA YA TIDAK IMPLANT P -1 XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002013014
52032120040002
5203095701840003 AFIFAH Istri 17-01-1984 38 3 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002013014
52032120040002 MUHAMMAD
5203092801060002 Anak 28-01-2006 16 3 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002013014 MASRURI Z
52032120040002 M.TSAUQI
5203090204100007 Anak 02-04-2010 11 3 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002013014 HAFIZUR R
52032120040002 M.LUTFHI SAKHI
5203091106160001 Anak 11-06-2016 5 3 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002013014 ZAIDAN
52032120040002
13015 5203094107570455 ENGGAP KK 01-07-1957 64 0 YA TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
002013015
52032120040002
14016 5203090107570418 RUMLAH KK 01-07-1957 64 0 YA TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
002014016
52032120040002
5203094702870003 SAHYUN Istri 07-02-1960 62 0 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002014016
52032120040002
15017 5203090107470817 TANGGU KK 01-07-1947 74 0 YA TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
002015017
52032120040002
5203094107571045 URDI Istri 01-07-1957 64 0 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002015017
52032120040002
15018 5203093003920002 RASIDIN KK 30-03-1992 29 1 YA YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002015018
52032120040002
5203094707950012 SITI RAIHANUN Istri 07-07-1995 26 1 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002015018
52032120040002
5203096001130005 AIRIL MAULIDA Anak 20-01-2013 9 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002015018
52032120040002
16019 5203091708720001 MAKBULIN KK 17-08-1972 49 4 YA YA TIDAK IMPLANT P XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002016019

Hal 2 dari 6
 KESERTAAN BER-KB PUS SASARAN DAN KESERTAAN DALAM POKTAN

HUBUNGAN
NO. TANGAL LAHIR JUMLAH KESERTAAN STATUS STATUS
KKI NIK NAMA DENGAN KK USIA PESERTA KB BUKAN PESERTA KB BKB BKR BKL MUTASI
KELUARGA ANAK JKN PUS HAMIL
UPPKA
Ingin Anak Ingin Anak Tidak Ingin (KESERTAAN)
METODE JALUR LAMA BER-KB Keluarga Keluarga Keluarga
Segera Kemudian Anak Lagi Kesertaan Kesertaan Kesertaan
KONTRASEPSI PELAYANAN (bulan) Sasaran Sasaran Sasaran
(IAS) (IAT) (TIAL)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
52032120040002
5203095203800007 ROHYATUL AENI Istri 12-03-1980 41 4 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002016019
52032120040002 MUHAMMAD
5203090906010004 Anak 09-06-2001 20 4 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002016019 MUHSIN
52032120040002 SITI
5203091406040002 Anak 14-06-2004 17 4 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002016019 QIRAATUSSIRWANI
52032120040002
5203095003100003 SITI HUMAEROH Anak 10-03-2010 11 4 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002016019
52032120040002
5203091305160003 M.KHARIS MAKBUL Anak 13-05-2016 5 4 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002016019
52032120040002
17020 5203091712810002 NAHARUDDIN KK 17-12-1981 40 2 XX YA TIDAK XX YA XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002017020
52032120040002
5203094707820007 RIDWANI Istri 07-07-1982 39 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002017020
52032120040002
5203092705030001 SOLAHUDDIN Anak 27-05-2003 18 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002017020
52032120040002 ARTIKA
5203096512070003 Anak 25-12-2007 14 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002017020 YOLANDARI
52032120040002
17021 5203095005520001 INAQ RUSLIM KK 10-05-1952 69 0 YA TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
002017021
52032120040002
18022 5203090107700987 HARUN KK 01-07-1970 51 2 XX YA TIDAK IUD S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002018022
52032120040002
5203094107740223 SUNIH Istri 12-02-1972 49 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002018022
52032120040002
5203095706990005 RIRIN MARIANA Anak 17-06-1999 22 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002018022
52032120040002
5203093005080001 MUH ULUMUDDIN Anak 30-05-2008 13 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002018022
52032120040002
19023 5203094104760002 AMINAH KK 01-04-1976 45 3 YA TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002019023
52032120040002
5203091206940006 HUMAIDI Anak 12-06-1994 27 3 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002019023
52032120040002
5203090106010011 AHMAD ABDUL N Anak 01-06-2001 20 3 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002019023
52032120040002
5203095711070002 SITI MUTMAINNAH Anak 17-11-2007 14 3 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002019023
52032120040002
20024 5203090107670532 BURHANUDDIN KK 01-07-1967 54 3 YA YA TIDAK IUD P XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002020024
52032120040002
5203094806800002 IRHAMNA Istri 06-06-1980 41 3 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002020024
52032120040002 MUHAMMAD
5203090703040001 Anak 07-03-2004 17 3 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002020024 TAUFIQ B
52032120040002
5203095701090005 RIZKA PUJIANA A Anak 17-01-2009 13 3 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002020024
52032120040002 NUR ASYIFA
5203094901160001 Anak 09-01-2016 6 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002020024 MAULIDA P
52032120040002
21025 5203091805760004 AREP KK 18-05-1976 45 1 YA YA TIDAK XX YA XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002021025
52032120040002
5203094101189001 WIDI Istri 01-01-1989 33 1 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002021025
52032120040002
5203090607120002 RIPKI Anak 06-07-2012 9 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002021025
52032120040002
22026 5203094127400364 MEREP KK 01-07-1940 81 0 XX TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
002022026
52032120040002
22027 5203097112790391 ROHIDAH KK 31-12-1979 42 2 XX TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002022027
52032120040002
5203091306960006 M RIZAL PIRDAUS Anak 13-06-1996 25 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002022027

Hal 3 dari 6
 KESERTAAN BER-KB PUS SASARAN DAN KESERTAAN DALAM POKTAN

HUBUNGAN
NO. TANGAL LAHIR JUMLAH KESERTAAN STATUS STATUS
KKI NIK NAMA DENGAN KK USIA PESERTA KB BUKAN PESERTA KB BKB BKR BKL MUTASI
KELUARGA ANAK JKN PUS HAMIL
UPPKA
Ingin Anak Ingin Anak Tidak Ingin (KESERTAAN)
METODE JALUR LAMA BER-KB Keluarga Keluarga Keluarga
Segera Kemudian Anak Lagi Kesertaan Kesertaan Kesertaan
KONTRASEPSI PELAYANAN (bulan) Sasaran Sasaran Sasaran
(IAS) (IAT) (TIAL)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
52032120040002 M ROZAR
5203091505030014 Anak 15-05-2003 18 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002022027 ARISMAN
52032120040002
22028 5203096107850005 ANDAYANI KK 21-07-1985 36 1 XX TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002022028
52032120040002
5203096709070004 YULASTORY K Anak 27-09-2007 14 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002022028
52032120040002
23029 5203090608900002 YUGIMAN KK 06-08-1990 31 1 XX YA TIDAK XX YA XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002023029
52032120040002
5203094201910003 SITI KAMARIAH Istri 02-01-1991 31 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002023029
52032120040002 MUH FIRANDA
5203091401150002 Anak 14-01-2015 7 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002023029 ADRIAN
52032120040002
24030 5203090107550573 MAHDAN KK 01-07-1955 66 4 YA TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK YA TIDAK TIDAK
002024030
52032120040002
5203094107580388 MARWATI Istri 01-07-1958 63 4 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002024030
52032120040002 NISWATUN
5203094107900377 Anak 01-07-1990 31 4 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002024030 HURIAH
52032120040002 MUHAMMAD
5203092007900002 Anak 20-07-1990 31 4 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002024030 YASIN
52032120040002
5203097011980003 SITI AISAH Anak 30-11-1998 23 4 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002024030
52032120040002 ZURIATUN
5203095903060001 Anak 19-03-2006 15 4 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002024030 TOYBAH
52032120040002
24031 5203091209870001 NURSIPAIYAH KK 12-09-1987 34 2 XX TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002024031
52032120040002
5203090805050001 JAMILUDIN Anak 31-12-2003 18 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002024031
52032120040002 SHAFIANA
5203095604140006 Anak 10-06-2014 7 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002024031 SHAFIRA
52032120040002
25032 5203097112470056 NURMINAH KK 31-12-1947 74 1 XX TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
002025032
52032120040002
5203093112900403 MUSTIADI Anak 31-12-1990 31 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002025032
52032120040002
5203214309130001 ANINDIA SAPUTRI Lain-lain 03-09-2013 8 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002025032
52032120040002
25033 5203093112760295 MAHNUR KK 31-12-1976 45 2 YA YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002025033
52032120040002
5203097112750468 MAHENI Istri 31-12-1975 46 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002025033
52032120040002
5203095707050006 NOPIANTI Anak 17-07-2005 16 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002025033
52032120040002
5203092108120002 IBRAHIM SALIM Anak 21-08-2012 9 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002025033
52032120040002 AMAQ ZAENAL
26034 5203090107660521 KK 01-07-1966 55 2 YA TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002026034 ABIDIN
52032120040002 INAQ JANATUL
5203094107651037 Istri 01-07-1965 56 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002026034 MAWA
52032120040002
5203095704990004 SITI MASITAH Anak 17-04-1999 22 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002026034
52032120040002
5203090907060005 MUH YANI Anak 09-07-2006 15 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002026034
52032120040002
5203090107860925 MUH ALI NURDIN Lain-lain 01-07-1986 35 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002026034
52032120040002
27035 5203092408850006 ENAL KK 21-11-1985 36 0 XX TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002027035
52032120040002
28036 5203093012700007 MAHIR KK 30-12-1970 51 0 YA YA TIDAK YA XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002028036

Hal 4 dari 6
 KESERTAAN BER-KB PUS SASARAN DAN KESERTAAN DALAM POKTAN

HUBUNGAN
NO. TANGAL LAHIR JUMLAH KESERTAAN STATUS STATUS
KKI NIK NAMA DENGAN KK USIA PESERTA KB BUKAN PESERTA KB BKB BKR BKL MUTASI
KELUARGA ANAK JKN PUS HAMIL
UPPKA
Ingin Anak Ingin Anak Tidak Ingin (KESERTAAN)
METODE JALUR LAMA BER-KB Keluarga Keluarga Keluarga
Segera Kemudian Anak Lagi Kesertaan Kesertaan Kesertaan
KONTRASEPSI PELAYANAN (bulan) Sasaran Sasaran Sasaran
(IAS) (IAT) (TIAL)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
52032120040002
5203096105820002 SAHIRIM Istri 21-05-1982 39 0 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002028036
52032120040002
28037 5203094812880003 HARDIANI KK 08-12-1988 33 2 XX TIDAK TIDAK XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002028037
52032120040002 JANNATUL
5203095212080011 Anak 12-12-2008 13 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002028037 ADNIYAH
52032120040002
5203091310160003 AQIL ZHAFRAN Anak 13-10-2016 5 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002028037
52032120040002
29038 5203094107860919 MAHRA KK 01-07-1986 35 1 YA TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002029038
52032120040002
5203093112870314 MUKTARIAH Anak 08-06-1987 34 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002029038
52032120040002
29039 5203090107801661 SAIDUDDIN KK 01-07-1980 41 1 XX YA TIDAK XX YA XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002029039
52032120040002
5203096503850002 JOHARIAH Istri 25-03-1985 36 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002029039
52032120040002 SITI ZAKIYATUN
5203094707050011 Anak 01-07-2005 16 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002029039 NISA
52032120040002
30040 5203091810920001 USMAN KK 18-10-1992 29 0 YA YA TIDAK XX YA XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002030040
52032120040002
5203094704990007 NUR HASANAH Istri 07-04-1999 22 0 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002030040
52032120040002
30041 5203090805840004 AHMAD KK 08-05-1984 37 0 XX YA YA XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002030041
52032120040002
5203166512850002 DENI ROSMITA Istri 25-12-1985 36 0 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002030041
52032120040002
31042 5203090107670675 ARTAWA KK 11-12-1967 54 3 XX YA TIDAK PIL P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002031042
52032120040002
5203094107771772 SAPNIATI Istri 01-07-1977 44 3 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002031042
52032120040002 MUHAMMAD
5203093112990135 Anak 31-12-1999 22 3 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002031042 MIKROJI
52032120040002
5203095806030003 NURMILA SARI Anak 18-06-2003 18 3 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002031042
52032120040002 AHMAT
5203091406050005 Anak 14-06-2005 16 3 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002031042 HIRPANWADI
52032120040002
5203134101120002 ELZA YULIANA Lain-lain 01-01-2012 10 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002031042
52032120040002
32043 5203093112740292 ABDULLAH KK 31-12-1974 47 3 XX YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002032043
52032120040002
5203094107790274 MULIATI Istri 01-07-1979 42 3 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002032043
52032120040002 ANGGA PURNAMA
5203093112980101 Anak 31-12-1998 23 3 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002032043 S
52032120040002
5203090109080005 ABDUL MALIK Anak 01-09-2008 13 3 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002032043
52032120040002 MUH.FAIREL
5203212801200001 Anak 28-01-2020 2 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002032043 ATHARIZ
52032120040002
33044 5203091104900001 ILMUN HADI KK 11-04-1989 32 2 YA YA TIDAK IMPLANT P XX XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002033044
52032120040002
5203097112880159 SRI WAHYUNI Istri 31-12-1988 33 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002033044
52032120040002 MUHAMMAD
5203092706150003 Anak 27-06-2015 6 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002033044 DANIFA F
52032120040002 M.DANISH
5203091302170011 Anak 13-02-2017 4 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002033044 MAULANA
52032120040002
34045 5203094107751346 HJ.IMBURIATI KK 01-07-1975 46 1 YA TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002034045

Hal 5 dari 6
 KESERTAAN BER-KB PUS SASARAN DAN KESERTAAN DALAM POKTAN

HUBUNGAN
NO. TANGAL LAHIR JUMLAH KESERTAAN STATUS STATUS
KKI NIK NAMA DENGAN KK USIA PESERTA KB BUKAN PESERTA KB BKB BKR BKL MUTASI
KELUARGA ANAK JKN PUS HAMIL
UPPKA
Ingin Anak Ingin Anak Tidak Ingin (KESERTAAN)
METODE JALUR LAMA BER-KB Keluarga Keluarga Keluarga
Segera Kemudian Anak Lagi Kesertaan Kesertaan Kesertaan
KONTRASEPSI PELAYANAN (bulan) Sasaran Sasaran Sasaran
(IAS) (IAT) (TIAL)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
52032120040002 YULIANA
5203095708010003 Anak 17-08-2001 20 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002034045 AGUSTINA

MUTASI : 1. MENIKAH 2. BERCERAI 3. MENINGGAL DUNIA 4. PINDAH 5. ANGGOTA KELUARGA BARU

RINGKASAN :
1. Jumlah Keluarga : 45 4. Jumlah PUS bukan Peserta KB : 12

2. Jumlah PUS : 24 1) Ingin Anak Segera : 2

3. Jumlah Peserta KB Aktif 2) Ingin Anak Ditunda : 8

3) Tidak Ingin Anak Lagi : 2

5. Jumlah Wanita Hamil : 2

JUMLAH PELAYANAN

METODE TOTAL 6. Jumlah Unmet Need : 10

PEMERINTAH SWASTA LAINNYA

BKB BKR BKL UPPKA

IUD 1 1 0 2

MOW 0 0 0 0 7. Keluarga Menjadi Sasaran Kelompok Kegiatan : 10 26 9

MOP 0 0 0 0
8. Keluarga Menjadi Anggota Kelompok Kegiatan : 0 0 0 0
IMPLANT 3 0 0 3

SUNTIKAN 4 0 0 4

PIL 1 0 0 1

KONDOM 0 0 0 0

MAL 0 0 0 0

TRADISIONAL 0 0 0 0

JUMLAH 9 1 0 10

Hal 6 dari 6