Provinsi : Nusa Tenggara Barat

F. 201
Kabupaten/Kota : Lombok Timur
Kecamatan :
Desa/Kelurahan :

FORMULIR PELAPORAN PENCATATAN SIPIL DI DALAM WILAYAH

NKRI

AKTA KEMATIAN

KEMATIAN
1. NIK
2. Nama Lengkap

3. Tanggal Kematian
Tgl : Bulan : Tahun:
4. Pukul
: Wita

5. Sebab Kematian1 1. Sakit 3. Kecelakaan 5. Bunuh Diri

2. Wabah Penyakit 4. Kriminalitas 6. Lainnya

6. Yang Menerangkan2 1. Dokter 3. Kepolisian

2. Tenaga Kesehatan 4. Lainnya

7. Anak Ke-3

DATA PELAPOR
1. Nama
2. NIK
3. No. Dok. Perjalanan4
4. No. Kartu Keluarga
5. Kewarganegaraan
6.Nomor HP*
7. Alamat Email*

DATA SAKSI I
1. Nama
2. NIK
3. No. Kartu Keluarga
4. Kewarganegaraan

DATA SAKSI II
1. Nama
2. NIK
3. No. Kartu Keluarga
4. Kewarganegaraan

…………...…., ….. - ..... - 20…..

(………………...…………….)

1 dan 2
Gunakan tanda centang atau silang
3
Anak ke berapa dari saudara seibu-sebapak
4
Jika ada (Nomor Paspor atau perjalanan ke luar negeri)
*Harus diisi