REKAPITULASI DATA KELUARGA

RT : RT 1 KECAMATAN : LENEK

DUSUN / RW : JURET BUANGKA TIMUR KABUPATEN / KOTA : LOMBOK TIMUR

DESA / KELURAHAN : LENEK BARU PROVINSI : NUSA TENGGARA BARAT

BULAN DAN TAHUN LAPOR : FEBUARI - 2022

KESERTAAN BER-KB PUS SASARAN DAN KESERTAAN DALAM POKTAN

HUBUNGAN
NO. TANGAL LAHIR JUMLAH KESERTAAN STATUS STATUS
KKI NIK NAMA DENGAN KK USIA PESERTA KB BUKAN PESERTA KB BKB BKR BKL MUTASI
KELUARGA ANAK JKN PUS HAMIL
UPPKA
Ingin Anak Ingin Anak Tidak Ingin (KESERTAAN)
METODE JALUR LAMA BER-KB Keluarga Keluarga Keluarga
Segera Kemudian Anak Lagi Kesertaan Kesertaan Kesertaan
KONTRASEPSI PELAYANAN (bulan) Sasaran Sasaran Sasaran
(IAS) (IAT) (TIAL)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
52032120040006
01001 5203091107880003 ROHANDI KK 11-07-1987 34 2 YA YA YA XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001001001
52032120040006
5203097112900067 NURJANNAH Istri 31-12-1990 31 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001001001
52032120040006
5203090111090004 ADAM WIRODI Anak 01-11-2009 12 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001001001
52032120040006
5203092605150007 NIZAR ROHADI Anak 26-05-2015 6 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001001001
52032120040006
02002 5203090107760790 RIKAAH KK 01-07-1976 45 2 YA YA TIDAK IMPLANT P XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001002002
52032120040006
5203094107771740 NUREDAH Istri 01-07-1977 44 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001002002
52032120040006
5203090104000006 SUBAGIO RISKI Anak 19-09-2000 21 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001002002
52032120040006
5203216504180001 SITI NURHALIFA Anak 25-04-2018 3 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001002002
52032120040006
03003 5203095510400001 ALISAH KK 15-10-1940 81 0 XX TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
001003003
52032120040006
04004 5203090107830835 SUHANDANI KK 01-07-1983 38 3 XX YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001004004
52032120040006
5203095311910003 ATI SUGIANI Istri 13-11-1991 30 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001004004
52032120040006
5203094408090003 DEA OLIVIA Anak 04-08-2009 12 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001004004
52032120040006 AISYA CITRA
5203215504160001 Anak 15-04-2016 5 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001004004 APRILEA
52032120040006 MINA FATONAH
9999999999999999 Anak 19-12-2019 2 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001004004 ISLAMI
52032120040006
05005 5203093112690347 AMAQ AHYARDI KK 31-12-1969 52 2 XX YA TIDAK YA XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001005005
52032120040006 INAQ HAERUL
5203095407790003 Istri 14-07-1979 42 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001005005 IHSAN
52032120040006
5203092004990013 BISRIADI Anak 20-04-1999 22 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001005005
52032120040006 MUH. HAERUL
5203090606060013 Anak 06-06-2006 15 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001005005 IHSAN
52032120040006
05006 5203091807960004 AHYARDI KK 18-07-1996 25 0 YA YA TIDAK YA XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001005006
52032120040006
5203096312970005 HURIYAH Istri 23-12-1997 24 0 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001005006
52032120040006
06007 5203091208950003 JALANI KK 12-08-1995 26 2 YA YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001006007
52032120040006
5203094107930888 RIPATUL AINI Istri 01-07-1993 28 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001006007
52032120040006 MARETA AYU
5203215803150001 Anak 18-03-2015 6 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001006007 SYAFANY

Hal 1 dari 6
 KESERTAAN BER-KB PUS SASARAN DAN KESERTAAN DALAM POKTAN

HUBUNGAN
NO. TANGAL LAHIR JUMLAH KESERTAAN STATUS STATUS
KKI NIK NAMA DENGAN KK USIA PESERTA KB BUKAN PESERTA KB BKB BKR BKL MUTASI
KELUARGA ANAK JKN PUS HAMIL
UPPKA
Ingin Anak Ingin Anak Tidak Ingin (KESERTAAN)
METODE JALUR LAMA BER-KB Keluarga Keluarga Keluarga
Segera Kemudian Anak Lagi Kesertaan Kesertaan Kesertaan
KONTRASEPSI PELAYANAN (bulan) Sasaran Sasaran Sasaran
(IAS) (IAT) (TIAL)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
52032120040006 NOVA APRILIA
5203215204200001 Anak 12-04-2020 1 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001006007 PUTRI
52032120040006
06008 5203094107640497 DIRAWIN KK 01-07-1964 57 1 YA TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001006008
52032120040006
5203092512960002 KIRAMAN Anak 25-12-1996 25 1 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001006008
52032120040006
07009 5203210705880001 BADRUN KK 07-05-1985 36 1 XX YA TIDAK SUNTIKAN P -5 XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001007009
52032120040006
5203097112900334 HAERANI Istri 31-12-1990 31 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001007009
52032120040006 MUHAMMAD ERIX
5203211704120001 Anak 17-04-2012 9 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001007009 ABIDAL
52032120040006
08010 5203093112630183 AMAQ IBRAHIM KK 31-12-1963 58 0 XX TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001008010
52032120040006
5203094107640477 INAQ IBRAHIM Istri 01-07-1964 57 0 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001008010
52032120040006
08011 5203091505820003 IBRAHIM ASIH KK 15-05-1982 39 1 XX YA TIDAK SUNTIKAN P 10 XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001008011
52032120040006
5203095605800001 SANIAH Istri 16-05-1980 41 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001008011
52032120040006
5203095510140003 MIKAIL HUMERA Anak 15-10-2014 7 1 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001008011
52032120040006
08012 5203092709850001 ISMAIL KK 27-09-1985 36 1 YA YA YA XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001008012
52032120040006
5203096012880001 MAEMUNAH Istri 20-12-1988 33 1 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001008012
52032120040006
5203093006130005 MUH. ADITIA Anak 30-06-2013 8 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001008012
52032120040006
09013 5203093112870176 SAHAK EFENDI KK 31-12-1987 34 1 YA YA TIDAK PIL P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001009013
52032120040006
5203096901880001 DANNATUL MA'WA Istri 29-01-1988 34 1 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001009013
52032120040006 YEYEN WISTARA
5203094108110006 Anak 01-08-2011 10 1 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001009013 NACITA
52032120040006
10014 5203210107400003 KLINDET KK 01-07-1940 81 0 XX TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
001010014
52032120040006
5203217112430001 SLI Istri 31-12-1943 78 0 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001010014
52032120040006
10015 5203094107830964 HURIYAH KK 01-07-1983 38 3 YA TIDAK TIDAK XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001010015
52032120040006
5203091712010004 YUSRIL UTAMI Anak 01-01-2001 21 3 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001010015
52032120040006
5203095212040009 BQ.IRMA SURIYANI Anak 12-12-2004 17 3 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001010015
52032120040006
5203212306150001 MUH.IFANA YAKUP Anak 23-06-2015 6 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001010015
52032120040006
11016 5203094107710527 ROHMI IQ KK 01-07-1971 50 1 YA TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001011016
52032120040006
5203095410040004 SELPIANA Anak 14-10-2004 17 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001011016
52032120040006
11017 5203094107921080 ROHMI KK 01-07-1992 29 1 XX TIDAK TIDAK XX XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001011017
52032120040006
5203092312170002 MUH. AZHARI Anak 23-12-2017 4 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001011017
52032120040006
12018 5203093010020002 MUH. ALFI KK 30-10-2002 19 1 YA YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001012018
52032120040006
5203094405010006 RAHMANIAH Istri 04-05-2001 20 1 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001012018

Hal 2 dari 6
 KESERTAAN BER-KB PUS SASARAN DAN KESERTAAN DALAM POKTAN

HUBUNGAN
NO. TANGAL LAHIR JUMLAH KESERTAAN STATUS STATUS
KKI NIK NAMA DENGAN KK USIA PESERTA KB BUKAN PESERTA KB BKB BKR BKL MUTASI
KELUARGA ANAK JKN PUS HAMIL
UPPKA
Ingin Anak Ingin Anak Tidak Ingin (KESERTAAN)
METODE JALUR LAMA BER-KB Keluarga Keluarga Keluarga
Segera Kemudian Anak Lagi Kesertaan Kesertaan Kesertaan
KONTRASEPSI PELAYANAN (bulan) Sasaran Sasaran Sasaran
(IAS) (IAT) (TIAL)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
52032120040006 RAMA RENALDI
5203212511200001 Anak 25-11-2020 1 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001012018 PRATAMA
52032120040006
13019 5203094208560001 MA'IN KK 02-08-1956 65 1 YA TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK YA TIDAK TIDAK
001013019
52032120040006
5203090207790006 TAMRIN Anak 02-07-1979 42 1 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001013019
52032120040006
5203091203010006 ZAINUL Lain-lain 12-03-2001 20 1 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001013019
52032120040006
14020 5203093112760284 SUS KK 20-05-1977 44 2 YA YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001014020
52032120040006
5203095102790003 NURMAH Istri 11-02-1979 42 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001014020
52032120040006
5203091004000005 HERWIN Anak 08-09-2000 21 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001014020
52032120040006
5203091808140005 REZA GUSNALDI Anak 18-08-2014 7 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001014020
52032120040006
15021 5203094107650991 ANGSIH KK 01-07-1965 56 1 YA TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001015021
52032120040006
5203093112880044 AL AMIN Anak 31-12-1988 33 1 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001015021
52032120040006
5203095010070012 EVI MARISKA Lain-lain 10-10-2007 14 1 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001015021
52032120040006 WENDI CITRA
5203095004120004 Lain-lain 10-04-2012 9 1 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001015021 APRIANI
52032120040006
16022 5203094107460197 INAQ RUMASIH KK 01-07-1946 75 0 YA TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
001016022
52032120040006
17023 5203091210870001 KHAIRUL KK 12-10-1987 34 2 YA YA TIDAK XX YA XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001017023
52032120040006
5203097112890046 ERNAWATI Istri 31-12-1989 32 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001017023
52032120040006 DEWI MARLINA
5203094110070009 Anak 01-10-2007 14 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001017023 AYU
52032120040006 ARKAN NAZIRUL
5203092905170002 Anak 29-05-2017 4 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001017023 ILHAM
52032120040006
17024 5203214107400005 INAQ RUPAIL KK 01-07-1940 81 0 XX TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
001017024
52032120040006
18024 5203091909900001 SAHIDIN KK 19-09-1990 31 2 YA YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001018024
52032120040006
5203094107930760 ELNIATI Istri 01-07-1993 28 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001018024
52032120040006
5203091712110006 ALDIANSAH Anak 17-12-2011 10 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001018024
52032120040006
5203092511160004 MUHAMMAD ALFIN Anak 25-11-2016 5 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001018024
52032120040006
19025 5203092507730001 ZAENUDIN KK 25-07-1973 48 2 XX YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001019025
52032120040006
5203095011760004 SAKMAH Istri 10-11-1976 45 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001019025
52032120040006 M. ZAENUL
5203092708030004 Anak 27-08-2003 18 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001019025 ARSYAD
52032120040006
5203094212060003 TIKA INSANIATI Anak 02-12-2006 15 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001019025
52032120040006
20026 5203090107470267 IRMA KK 01-07-1947 74 0 YA TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
001020026
52032120040006
5203094107550126 NIAH Istri 01-07-1955 66 0 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001020026
52032120040006
21027 5203091003790002 SUHIRMAN KK 10-03-1979 42 2 YA YA TIDAK SUNTIKAN P -3 XX XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001021027

Hal 3 dari 6
 KESERTAAN BER-KB PUS SASARAN DAN KESERTAAN DALAM POKTAN

HUBUNGAN
NO. TANGAL LAHIR JUMLAH KESERTAAN STATUS STATUS
KKI NIK NAMA DENGAN KK USIA PESERTA KB BUKAN PESERTA KB BKB BKR BKL MUTASI
KELUARGA ANAK JKN PUS HAMIL
UPPKA
Ingin Anak Ingin Anak Tidak Ingin (KESERTAAN)
METODE JALUR LAMA BER-KB Keluarga Keluarga Keluarga
Segera Kemudian Anak Lagi Kesertaan Kesertaan Kesertaan
KONTRASEPSI PELAYANAN (bulan) Sasaran Sasaran Sasaran
(IAS) (IAT) (TIAL)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
52032120040006
5203147112870335 PAHRIANTI Istri 31-12-1987 34 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001021027
52032120040006 MUH.WIRDANUL
5203212011160001 Anak 20-11-2016 5 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001021027 KHAZANI
52032120040006 MUH.RIZQI
5203210104180002 Anak 01-04-2018 3 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001021027 KHAIRIL IMAM
52032120040006
22028 5203093112610073 SAWINAH KK 31-12-1961 60 2 YA TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK YA TIDAK TIDAK
001022028
52032120040006
5203095112660001 INAQ JURIYAH Istri 11-12-1966 55 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001022028
52032120040006
5203090506930004 SABIDUN Anak 04-11-1995 26 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001022028
52032120040006
5203094108000010 EMA MURIANA Anak 22-12-2000 21 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001022028
52032120040006
22029 5203090107861060 SAHYUN KK 01-07-1986 35 3 XX YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001022029
52032120040006
5203094107921028 RUSLIM Istri 01-07-1992 29 3 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001022029
52032120040006 MUH.RIZKI
5203092105080005 Anak 21-05-2008 13 3 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001022029 PURNAWADI
52032120040006
5203092007120001 ILMAN HADI Anak 20-07-2012 9 3 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001022029
52032120040006
5203091310130003 AKBARYADI Anak 13-10-2013 8 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001022029
52032120040006
23030 5203092108840005 SAWINAH KK 21-08-1994 27 1 YA YA TIDAK XX YA XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001023030
52032120040006
5203097112020075 DINI MAULIDI Istri 31-12-2002 19 1 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001023030
52032120040006 FAZA ZAHRATUL
5203214106200001 Anak 01-06-2020 1 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001023030 ARDINI
52032120040006
24031 5203090107671627 MAKNAH KK 01-07-1967 54 0 YA TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001024031
52032120040006 INAQ ASIATUN
5203095704700003 Istri 17-04-1970 51 0 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001024031 AENI
52032120040006
5203097107100002 NURHAYATI Lain-lain 31-07-2010 11 0 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001024031
52032120040006
5203096712110008 NINDI DESPIANA Lain-lain 27-12-2011 10 0 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001024031
52032120040006
24032 5203090812000009 ZUL HAMDAN KK 08-12-2000 21 1 YA YA TIDAK XX YA XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001024032
52032120040006 SITI IKRIMATUL
5203095305000003 Istri 13-05-2000 21 1 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001024032 JANAH
52032120040006 M. KIPRAN DANU
5203211006190001 Anak 10-06-2019 2 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001024032 HATTA
52032120040006
25033 5203090107671533 MUTIAH KK 07-01-1967 55 1 YA TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001025033
52032120040006
5203094107680748 RUSNI Istri 07-01-1968 54 1 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001025033
52032120040006
5203097112040043 RAHMAWATI Anak 12-12-2004 17 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001025033
52032120040006 AMAQ
26034 5203093112720195 KK 31-12-1972 49 2 XX TIDAK TIDAK 9 XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001026034 HAMZANWADI
52032120040006
5203097112710124 AYUNI INAQ Istri 31-12-1971 50 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001026034
52032120040006
5203093112040032 HULAZIM Anak 31-12-2004 17 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001026034
52032120040006 INSAN IMANI
5203095009080003 Anak 10-09-2008 13 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001026034 TIARA

Hal 4 dari 6
 KESERTAAN BER-KB PUS SASARAN DAN KESERTAAN DALAM POKTAN

HUBUNGAN
NO. TANGAL LAHIR JUMLAH KESERTAAN STATUS STATUS
KKI NIK NAMA DENGAN KK USIA PESERTA KB BUKAN PESERTA KB BKB BKR BKL MUTASI
KELUARGA ANAK JKN PUS HAMIL
UPPKA
Ingin Anak Ingin Anak Tidak Ingin (KESERTAAN)
METODE JALUR LAMA BER-KB Keluarga Keluarga Keluarga
Segera Kemudian Anak Lagi Kesertaan Kesertaan Kesertaan
KONTRASEPSI PELAYANAN (bulan) Sasaran Sasaran Sasaran
(IAS) (IAT) (TIAL)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
52032120040006
27035 5203090903830002 JURIYAH KK 09-03-1983 38 2 YA YA TIDAK YA XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001027035
52032120040006
5203095112840004 NURUL WAHIDAH Istri 11-12-1984 37 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001027035
52032120040006 JUNIA NURIL
5203094106100004 Anak 01-06-2010 11 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001027035 UTAMI
52032120040006 MUH.ARJUNIADI
5203090206120002 Anak 02-06-2012 9 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001027035 PUTRA
52032120040006
28036 5203092610980002 HAMZAR WADI KK 26-10-1998 23 1 YA YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001028036
52032120040006
5203094406980004 ENDA MUSPIDA Istri 04-06-1998 23 1 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001028036
52032120040006
5203214511180001 LILI HERDINDA Anak 05-11-2018 3 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001028036
52032120040006
29037 5203092704710001 SULIATI KK 27-04-1971 50 1 YA YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001029037
52032120040006
5203095411750004 MURDASIH Istri 14-11-1975 46 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001029037
52032120040006
5203092511990003 HIRWANTONI Anak 25-11-1999 22 1 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001029037
52032120040006
30038 5203071106670002 MARZUKI KK 11-06-1967 54 1 YA YA TIDAK YA XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001030038
52032120040006
8203074108478409 RAODAH Istri 01-07-1984 37 1 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001030038
52032120040006 M. SAUKI
5203070108120001 Anak 01-08-2012 9 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001030038 RAMDANI
52032120040006
31039 5203093112830236 NURJI KK 31-12-1983 38 2 YA YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001031039
52032120040006
5203094107851170 RAHMI Istri 01-07-1985 36 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001031039
52032120040006
5203094107060601 RINA ASNAENI Anak 01-07-2006 15 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001031039
52032120040006 MUH.
5203090107060632 Anak 27-03-2012 9 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001031039 ABDURRAHMAN
52032120040006
31040 5203090107010778 RASIKIN KK 01-07-2001 20 0 XX YA TIDAK YA XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001031040
52032120040006
5203216402010001 AYU ANDRIANI Istri 24-02-2001 20 0 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001031040
52032120040006
32041 5203090107690936 KEDI KK 01-07-1969 52 2 YA YA YA XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001032041
52032120040006
5203097112780484 IRSAN SUSANTI Istri 31-12-1978 43 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001032041
52032120040006
5203090112110006 MUH. RIZAL Anak 01-12-2011 10 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001032041
52032120040006
5203095405120005 SITI AISAH Anak 14-05-2012 9 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001032041
52032120040006
33042 0203090908890003 YOKI KK 09-08-1989 32 2 XX YA TIDAK YA XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001033042
52032120040006
5203094107751248 MULIARUN Istri 01-07-1975 46 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001033042
52032120040006 SETIANA
5203095108110011 Anak 11-08-2011 10 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001033042 RAMADANI
52032120040006
5203214312180002 DINDA MULIA Anak 03-12-2018 3 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001033042
52032120040006
34043 5203091303950002 M. TOHA KK 13-03-1992 29 1 YA YA TIDAK XX YA XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
001034043
52032120040006
5203095107960007 MAHISARANI Istri 11-07-1996 25 1 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001034043

Hal 5 dari 6
 KESERTAAN BER-KB PUS SASARAN DAN KESERTAAN DALAM POKTAN

HUBUNGAN
NO. TANGAL LAHIR JUMLAH KESERTAAN STATUS STATUS
KKI NIK NAMA DENGAN KK USIA PESERTA KB BUKAN PESERTA KB BKB BKR BKL MUTASI
KELUARGA ANAK JKN PUS HAMIL
UPPKA
Ingin Anak Ingin Anak Tidak Ingin (KESERTAAN)
METODE JALUR LAMA BER-KB Keluarga Keluarga Keluarga
Segera Kemudian Anak Lagi Kesertaan Kesertaan Kesertaan
KONTRASEPSI PELAYANAN (bulan) Sasaran Sasaran Sasaran
(IAS) (IAT) (TIAL)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
52032120040006 AISHA
5203214412180002 Anak 04-12-2018 3 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
001034043 DESYATUNNISA

MUTASI : 1. MENIKAH 2. BERCERAI 3. MENINGGAL DUNIA 4. PINDAH 5. ANGGOTA KELUARGA BARU

RINGKASAN :
1. Jumlah Keluarga : 44 4. Jumlah PUS bukan Peserta KB : 15

2. Jumlah PUS : 31 1) Ingin Anak Segera : 6

3. Jumlah Peserta KB Aktif 2) Ingin Anak Ditunda : 4

3) Tidak Ingin Anak Lagi : 5

5. Jumlah Wanita Hamil : 3

JUMLAH PELAYANAN

METODE TOTAL 6. Jumlah Unmet Need : 9

PEMERINTAH SWASTA LAINNYA

BKB BKR BKL UPPKA

IUD 0 0 0 0

MOW 0 0 0 0 7. Keluarga Menjadi Sasaran Kelompok Kegiatan : 15 29 7

MOP 0 0 0 0
8. Keluarga Menjadi Anggota Kelompok Kegiatan : 0 0 0 0
IMPLANT 1 0 0 1

SUNTIKAN 10 1 0 11

PIL 1 0 0 1

KONDOM 0 0 0 0

MAL 0 0 0 0

TRADISIONAL 0 0 0 0

JUMLAH 12 1 0 13

Hal 6 dari 6