FORMULIR PENDAFTARAN PERPINDAHAN

PENDUDUK
F.1
*Perhatian:
Harap diisi dengan huruf kapital dan menggunakan tinta hitam

Nomor Kartu Keluarga : ………………………………………………………………………………………………………

Nama Lengkap Pemohon : ………………………………………………………………………………………………………
NIK : ………………………………………………………………………………………………………
Jenis Permohonan : SURAT KETERANGAN KEPENDUDUKAN
Surat Keterangan Pindah
Surat Keterangan Pindah Luar Negeri (SKPLN)
Surat Keterangan Tempat Tinggal (SKTT) Bagi Orang Tinggal Terbatas Alamat
Asal :
………………………………………………………………………………………………………...…
a. Desa/Kelurahan : ………………………… Kecamatan : .........................................
b. Kabupaten/Kota : ……………………….... Provinsi : .........................................
Kode Pos : …………………………………………………………………………
Klasifikasi Kepindahan : Dalam satu desa/kelurahan atau yang disebut dengan nama lain
Antar desa/kelurahan atau yang disebut dengan nama lain dalam satu kecamatan Antar
kecamatan atau yang disebut dengan nama lain dalam satu kabupaten Antar
kabupaten/kota dalam satu provinsi
Antar provinsi
Alamat Pindah : ………………………………………………………………………………………………………
a. Desa/Kelurahan : ……………………....... Kecamatan : .........................................
b. Kabupaten/Kota : ………………………... Provinsi : .........................................
Kode Pos : …………………………………………………………………………
Alasan Pindah : Pekerjaan Keamanan Perumahan Lainnya
Pendidikan Kesehatan Keluarga …………….
Jenis Kepindahan : Kepala Keluarga
Kepala Keluarga dan Seluruh Anggota Keluarga
Kepala Keluarga dan Sebagian Anggota Keluarga
Anggota Keluarga
Anggota Keluarga Tidak Pindah : Numpang KK Membuat KK Baru No. KK Tetap
Anggota Keluarga yang Pindah : Numpang KK Membuat KK Baru
Daftar Anggota Keluarga yang Pindah :
N NI Nama SH
o. K Lengkap DK

20… Pemohon,
a.n. Kepala Dinas,
Kabid Pelayanan Pendaftaran Penduduk

…………………………………..
SYAIFUL AZKARI, S.Sos
NIP.196512311989031212
….………, …………………..