REKAPITULASI DATA KELUARGA

RT : RT 2 KECAMATAN : LENEK

DUSUN / RW : DASAN DOBOL BARAT KABUPATEN / KOTA : LOMBOK TIMUR

DESA / KELURAHAN : LENEK BARU PROVINSI : NUSA TENGGARA BARAT

BULAN DAN TAHUN LAPOR : FEBUARI - 2022

KESERTAAN BER-KB PUS SASARAN DAN KESERTAAN DALAM POKTAN

HUBUNGAN
NO. TANGAL LAHIR JUMLAH KESERTAAN STATUS STATUS
KKI NIK NAMA DENGAN KK USIA PESERTA KB BUKAN PESERTA KB BKB BKR BKL MUTASI
KELUARGA ANAK JKN PUS HAMIL
UPPKA
Ingin Anak Ingin Anak Tidak Ingin (KESERTAAN)
METODE JALUR LAMA BER-KB Keluarga Keluarga Keluarga
Segera Kemudian Anak Lagi Kesertaan Kesertaan Kesertaan
KONTRASEPSI PELAYANAN (bulan) Sasaran Sasaran Sasaran
(IAS) (IAT) (TIAL)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
52032120040004
01001 5203090107670855 SADARUDIN KK 01-07-1976 45 1 XX YA TIDAK YA XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002001001
52032120040004
5202044202850010 BOLANITA Istri 02-02-1985 37 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002001001
52032120040004
5203094702100006 LINDA APRIANI Anak 07-02-2010 12 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002001001
52032120040004
02002 5203092811820004 TUHUR KK 01-01-1989 33 2 XX YA TIDAK XX YA XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002002002
52032120040004
5203095106960008 SITI AISAH Istri 05-02-1992 30 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002002002
52032120040004 MUH.YUSRIL
5203092410013000 Anak 24-10-2013 8 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002002002 HIDAYAT
52032120040004
0000000000000004 M. HABIB MAJDI Anak 30-12-2020 1 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002002002
52032120040004
03003 5203090107990875 WAHID KK 01-07-1999 22 1 YA YA TIDAK XX YA XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002003003
52032120040004
5203094605020006 UMRATUL AINI Istri 06-05-2002 19 1 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002003003
52032120040004
5203214206190001 HAYAYUL UMMAH Anak 02-06-2019 2 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002003003
52032120040004
04004 5203211205940001 DARWITA KK 12-05-1994 27 2 YA YA TIDAK XX YA XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002004004
52032120040004
5202096110990003 NURUL AINI Istri 21-10-1999 22 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002004004
52032120040004
5203210806170001 GIO ALVIARI Anak 08-06-2017 4 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002004004
52032120040004 MUHAMMAD
5203210602200001 Anak 06-02-2020 2 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002004004 GALIH AL F
52032120040004
04005 5203094107650718 MUDAHIR KK 01-07-1965 56 1 YA TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002004005
52032120040004 M SAIFUDIN
5203090707090016 Anak 07-07-2009 12 1 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002004005 MANSYUR
52032120040004
05006 5203093112800343 ARSANAH KK 31-12-1980 41 2 YA YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002005006
52032120040004
5203094107830843 LATIPAH Istri 01-07-1983 38 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002005006
52032120040004
5203091203000004 SUPANDI Anak 12-03-2000 21 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002005006
52032120040004
5203092405090001 DIDI'APRIANTO Anak 24-05-2009 12 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002005006
52032120040004
06007 5203090704700004 MUKTAR KK 07-04-1970 51 2 XX YA TIDAK PIL P XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002006007
52032120040004
5203094107810676 RAPI'AH Istri 01-07-1981 40 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002006007
52032120040004 MUHAMMAD
5203090603010001 Anak 20-09-2001 20 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002006007 AMIRUL ANAS

Hal 1 dari 10
 KESERTAAN BER-KB PUS SASARAN DAN KESERTAAN DALAM POKTAN

HUBUNGAN
NO. TANGAL LAHIR JUMLAH KESERTAAN STATUS STATUS
KKI NIK NAMA DENGAN KK USIA PESERTA KB BUKAN PESERTA KB BKB BKR BKL MUTASI
KELUARGA ANAK JKN PUS HAMIL
UPPKA
Ingin Anak Ingin Anak Tidak Ingin (KESERTAAN)
METODE JALUR LAMA BER-KB Keluarga Keluarga Keluarga
Segera Kemudian Anak Lagi Kesertaan Kesertaan Kesertaan
KONTRASEPSI PELAYANAN (bulan) Sasaran Sasaran Sasaran
(IAS) (IAT) (TIAL)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
52032120040004
0000000000000002 RIKA IRIYANA Anak 28-12-2020 1 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002006007
52032120040004
07008 5203097112550179 JANASIH KK 31-12-1995 26 1 XX TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002007008
52032120040004 WIRA SAKTI
5203090109120004 Anak 01-09-2012 9 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002007008 MAULANA
52032120040004
08009 5203093112890618 M ZAINI KK 31-12-1986 35 2 XX YA TIDAK XX YA XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002008009
52032120040004
5203096202930001 REVIANTI Istri 22-02-1993 28 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002008009
52032120040004 ADILA NISA
5203095808150002 Anak 18-08-2015 6 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002008009 ARDANI
52032120040004
5203095808150003 ADIBA SHAKILA. A Anak 18-08-2015 6 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002008009
52032120040004
08010 5203094107580557 INANG KK 01-07-1958 63 0 XX TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
002008010
52032120040004
09011 5203091605720005 ASMUI KK 15-05-1972 49 2 XX YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002009011
52032120040004
5203095009810001 SAHMUR Istri 10-08-1981 40 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002009011
52032120040004
5203090411090005 MUH HENDRIADI F Anak 04-11-2009 12 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002009011
52032120040004 NUR AQILA
5203217105190002 Anak 31-05-2019 2 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002009011 NATASYA
52032120040004
10012 5203093112610128 SAHUDIN KK 31-12-1961 60 0 YA TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
002010012
52032120040004
5203097112650418 MASNUN Istri 31-12-1965 56 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002010012
52032120040004
11013 5203092112840002 DARIAH KK 31-12-1984 37 1 XX YA YA SUNTIKAN P -7 XX XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002011013
52032120040004 ZUHRATUL
5203134509920001 Istri 06-09-1992 29 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002011013 AROPAH
52032120040004 AHMAD YAGIZ AL
5203090403160002 Anak 04-03-2016 5 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002011013 G
52032120040004
12014 5203090107720276 HARIYONO KK 01-07-1972 49 2 YA YA TIDAK YA XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002012014
52032120040004
5203094107760776 LAELATUN Istri 01-07-1976 45 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002012014
52032120040004 MUHAMMAD
5203092007950004 Anak 12-07-1995 26 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002012014 SAHIBUL . K
52032120040004
5203091205130007 M KHAERUL HAIKI Anak 12-06-2013 8 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002012014
52032120040004 MUH TAUFIK
12015 5203093112960230 KK 31-12-1999 22 1 XX YA TIDAK XX YA XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002012015 FATHURRAHMAN
52032120040004
5203097012000008 ULWATUN RAHYI Istri 30-12-2000 21 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002012015
52032120040004 SITI LAELATUL
5203000000000002 Anak 31-05-2018 3 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002012015 PUTRI
52032120040004
13016 5203094107751213 IJEN KK 01-07-1975 46 1 YA TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002013016
52032120040004 MUHAMMAD
5203090107891334 Anak 01-07-1989 32 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002013016 MUSAWWIR
52032120040004
13017 5203097112810273 KORIAH KK 31-12-1981 40 2 YA TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002013017
52032120040004
5203094711990006 KARLINA YUNITA Anak 07-11-1999 22 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002013017
52032120040004 ABDURRAMAN
5203090308000009 Anak 03-08-2000 21 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002013017 WAZID

Hal 2 dari 10
 KESERTAAN BER-KB PUS SASARAN DAN KESERTAAN DALAM POKTAN

HUBUNGAN
NO. TANGAL LAHIR JUMLAH KESERTAAN STATUS STATUS
KKI NIK NAMA DENGAN KK USIA PESERTA KB BUKAN PESERTA KB BKB BKR BKL MUTASI
KELUARGA ANAK JKN PUS HAMIL
UPPKA
Ingin Anak Ingin Anak Tidak Ingin (KESERTAAN)
METODE JALUR LAMA BER-KB Keluarga Keluarga Keluarga
Segera Kemudian Anak Lagi Kesertaan Kesertaan Kesertaan
KONTRASEPSI PELAYANAN (bulan) Sasaran Sasaran Sasaran
(IAS) (IAT) (TIAL)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
52032120040004
14018 5203091511910005 FATHURRAHMAN KK 09-11-1990 31 0 XX TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002014018
52032120040004
15019 5203093112750607 NURENAH KK 31-12-1975 46 4 YA YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002015019
52032120040004
5203094107801690 MUNA'AH Istri 01-07-1980 41 4 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002015019
52032120040004 MUHAMMAD RIZAL
5203091105970003 Anak 11-05-1997 24 4 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002015019 ZUL R
52032120040004
5203095711000008 SITI RAHMAWATI Anak 17-11-2000 21 4 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002015019
52032120040004 NISA EKAYATUL
5283095903090003 Anak 19-03-2009 12 4 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002015019 AULIA
52032120040004 NAURA LATIFATUN
5203214805190001 Anak 08-05-2019 2 4 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002015019 N
52032120040004
16020 5203091307880008 RAJIMAN KK 13-07-1988 33 1 XX YA TIDAK XX YA XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002016020
52032120040004
5203094607900008 MILA Istri 06-07-1990 31 1 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002016020
52032120040004 MUHAMMAD
5203092004140004 Anak 20-05-2014 7 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002016020 NASRULLOH
52032120040004
17021 5203094611780001 MAESARAH KK 06-11-1978 43 1 XX TIDAK TIDAK XX XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002017021
52032120040004 DAHLIA
5203095202160002 Anak 12-02-2016 5 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002017021 SHOLIHATUN
52032120040004
18022 5203091308780001 ZAKARIA KK 13-08-1978 43 2 XX YA YA XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002018022
52032120040004
5203094107800323 HERNIATI Istri 01-07-1982 39 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002018022
52032120040004
5203091005020009 HAERIL AMRUL M Anak 10-05-2002 19 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002018022
52032120040004 SYAFAATUL
5203094302120003 Anak 03-02-2012 10 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002018022 UMMAH
52032120040004 H. MUHAMMAD
19023 5203090107610383 KK 01-07-1961 60 0 XX TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
002019023 KHARURRAZIKIN
52032120040004 HJ NURUL
5203097112660192 Istri 31-12-1966 55 0 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002019023 HIDAYATI
52032120040004
20024 5203090107420403 H MASYKURI KK 01-07-1942 79 0 YA TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
002020024
52032120040004
5203090107430093 RIANAH Istri 01-07-1943 78 0 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002020024
52032120040004
21025 5203090107680641 SAHINUR KK 01-07-1968 53 2 XX YA TIDAK PIL P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002021025
52032120040004
5203094107730122 ROHANAH Istri 01-07-1973 48 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002021025
52032120040004 SITI NUR
5203095509960001 Anak 15-09-1996 25 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002021025 APNIATUL D
52032120040004
5203096107010001 FATMALA AINI Anak 21-07-2001 20 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002021025
52032120040004
22026 5203094107780175 HAWATI KK 01-07-1978 43 0 XX TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002022026
52032120040004
23027 5203093112620138 MUDENAH KK 31-12-1962 59 0 YA TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002023027
52032120040004
5203097112670170 KAYANI Istri 31-12-1967 54 0 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002023027
52032120040004
23028 5203090503890002 AHMAD ZUNEPI KK 31-12-1985 36 0 XX YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002023028
52032120040004 HARRATUL
5203094705960004 Istri 07-05-1996 25 0 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002023028 ANWARIAH

Hal 3 dari 10
 KESERTAAN BER-KB PUS SASARAN DAN KESERTAAN DALAM POKTAN

HUBUNGAN
NO. TANGAL LAHIR JUMLAH KESERTAAN STATUS STATUS
KKI NIK NAMA DENGAN KK USIA PESERTA KB BUKAN PESERTA KB BKB BKR BKL MUTASI
KELUARGA ANAK JKN PUS HAMIL
UPPKA
Ingin Anak Ingin Anak Tidak Ingin (KESERTAAN)
METODE JALUR LAMA BER-KB Keluarga Keluarga Keluarga
Segera Kemudian Anak Lagi Kesertaan Kesertaan Kesertaan
KONTRASEPSI PELAYANAN (bulan) Sasaran Sasaran Sasaran
(IAS) (IAT) (TIAL)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
52032120040004
24029 5203090107730086 NAHUDIN KK 01-07-1973 48 1 XX YA TIDAK IMPLANT P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002024029
52032120040004
5203090107740114 SUHARNI Istri 01-07-1974 47 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002024029
52032120040004
5203090107980145 RONI HIDAYAT Anak 16-05-1998 23 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002024029
52032120040004
25030 5203090107751017 AMAQ SUHERMAN KK 01-07-1975 46 0 YA YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002025030
52032120040004
5203094107760680 INAQ SUHERMAN Istri 01-07-1976 45 0 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002025030
52032120040004 MUHAMMAD
5203090412990004 Lain-lain 04-12-1999 22 0 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002025030 ZAENUL IHSAN
52032120040004 SITI
5203094111030004 Lain-lain 01-11-2003 18 0 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002025030 SAADATADDARAT
52032120040004
25031 5203090510900005 ABDUR RASID KK 05-10-1990 31 2 YA YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002025031
52032120040004
5203094107910749 KENIWATI Istri 01-07-1991 30 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002025031
52032120040004
5203094404110003 MAULIDA APRIL Y Anak 04-04-2011 10 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002025031
52032120040004 SISKA NITYA
5203216804190001 Anak 28-04-2019 2 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002025031 MARISKA
52032120040004
26032 5203092802860002 IRHAM KK 28-02-1986 35 0 XX YA TIDAK YA XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002026032
52032120040004
5203094107840273 IDAHAENI Istri 01-07-1984 37 0 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002026032
52032120040004
27033 5203214107450005 RAPIAH KK 01-07-1945 76 0 YA TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
002027033
52032120040004
28034 5203090107690285 HABIDI KK 01-07-1969 52 1 YA YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002028034
52032120040004
5203094107740219 MARSIAH Istri 01-07-1974 47 1 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002028034
52032120040004 NILA ASMARIATUL
5203096312110003 Anak 23-12-2011 10 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002028034 H
52032120040004 MUHAMMAD
28035 5203091510990001 KK 16-09-1993 28 1 XX YA TIDAK XX YA XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002028035 RAKIPUDIN
52032120040004
5283097112900199 HENDRAWATI Istri 31-12-1990 31 1 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002028035
52032120040004 MUHAMMAD
5203000000000002 Anak 01-07-2019 2 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002028035 ANDRA PRATA
52032120040004
29036 5203091112900007 MASRI KK 31-12-1974 47 0 XX YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002029036
52032120040004
5203097112760355 PARIHN Istri 31-12-1976 45 0 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002029036
52032120040004
5203093112000176 JAMHARI Lain-lain 31-12-2000 21 0 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002029036
52032120040004
29037 5203214107400009 AMISUN KK 01-07-1940 81 0 XX TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
002029037
52032120040004
29038 5203093112730060 RUSDI BIN NAIM KK 31-12-1973 48 1 XX YA TIDAK XX YA XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002029038
52032120040004
5203096202760001 MULIANAH Istri 22-02-1976 45 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002029038
52032120040004 MUH LANAL
5203096051500007 Anak 06-05-2015 6 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002029038 IRSYAD
52032120040004
30039 5203093112930402 MASRI KK 31-12-1993 28 1 XX YA TIDAK XX YA XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002030039
52032120040004 KHUSNUL
5203095808920011 Istri 18-08-1992 29 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002030039 KHOTIMAH

Hal 4 dari 10
 KESERTAAN BER-KB PUS SASARAN DAN KESERTAAN DALAM POKTAN

HUBUNGAN
NO. TANGAL LAHIR JUMLAH KESERTAAN STATUS STATUS
KKI NIK NAMA DENGAN KK USIA PESERTA KB BUKAN PESERTA KB BKB BKR BKL MUTASI
KELUARGA ANAK JKN PUS HAMIL
UPPKA
Ingin Anak Ingin Anak Tidak Ingin (KESERTAAN)
METODE JALUR LAMA BER-KB Keluarga Keluarga Keluarga
Segera Kemudian Anak Lagi Kesertaan Kesertaan Kesertaan
KONTRASEPSI PELAYANAN (bulan) Sasaran Sasaran Sasaran
(IAS) (IAT) (TIAL)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
52032120040004
5203216006200001 CLARISSA MALINA Anak 20-06-2020 1 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002030039
52032120040004
31040 5203090107891510 ALIYAH KK 01-07-1989 32 1 XX YA TIDAK YA XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002031040
52032120040004
5203175306880002 WARNIATI Istri 13-06-1988 33 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002031040
52032120040004
5203000000000004 ZAENI IHSAN Anak 05-03-2006 15 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002031040
52032120040004
32041 5203091505790002 HIDIR KK 15-05-1979 42 2 XX YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002032041
52032120040004
5203094406820001 INAQ PAESAL HADI Istri 04-08-1982 39 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002032041
52032120040004
5203091202500004 PAESAL HADI Anak 07-02-2005 17 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002032041
52032120040004
5203095001150008 NAZIRA MAULINA Anak 10-01-2015 7 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002032041
52032120040004
33042 5203094107701431 MAHNUN KK 01-07-1970 51 2 YA TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002033042
52032120040004
5203096903050009 SITI HUMAERA Anak 29-03-2005 16 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002033042
52032120040004
5203096305120003 SITI RAHMAYANI Anak 23-05-2012 9 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002033042
52032120040004
5203094910120002 HERLINA ROSIDA Lain-lain 09-10-2012 9 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002033042
52032120040004
34043 5203090107540211 SALAM KK 01-07-1954 67 3 YA TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK YA TIDAK TIDAK
002034043
52032120040004
5203094107700924 RAELUN Istri 01-07-1970 51 3 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002034043
52032120040004 AZHARUL
5203090107980711 Anak 30-05-1997 24 3 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002034043 RAHMAN
52032120040004
5203094607200003 AZWARIAH Anak 06-07-2002 19 3 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002034043
52032120040004
5203091612080001 ROZIALDI AHMAD Anak 16-12-2008 13 3 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002034043
52032120040004
35044 5203093112680462 DIALMI KK 31-12-1968 53 2 XX YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002035044
52032120040004
5203097112820497 AMRAENI Istri 31-12-1982 39 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002035044
52032120040004 SAHRUL ANDI
5203090303040009 Anak 03-03-2004 17 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002035044 WIJAYA
52032120040004
5203090408080002 SAHRUMAN Anak 04-08-2008 13 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002035044
52032120040004
36045 5203090107680081 SAHNUR KK 01-07-1971 50 4 YA TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002036045
52032120040004
5203094205710001 SUHARNIATUN Istri 02-05-1971 50 4 TIDAK XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002036045
52032120040004 ZIADATUL
5203095208990003 Anak 22-06-1999 22 4 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002036045 MUHIMMAH
52032120040004
5203092804010001 MUHSIN MAKBUN Anak 28-04-2001 20 4 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002036045
52032120040004
5203090308010004 M ABDUL JALIL Anak 28-08-2001 20 4 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002036045
52032120040004 EVI LUTPIANA
5203095409050004 Anak 14-09-2005 16 4 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002036045 SUSANTI
52032120040004
36046 5203092310910001 MUH. ABDUL AZIZ KK 23-10-1991 30 1 XX YA TIDAK IUD P XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002036046
52032120040004
5203096811990001 LINDA RAHMAYANI Istri 28-11-1999 22 1 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002036046

Hal 5 dari 10
 KESERTAAN BER-KB PUS SASARAN DAN KESERTAAN DALAM POKTAN

HUBUNGAN
NO. TANGAL LAHIR JUMLAH KESERTAAN STATUS STATUS
KKI NIK NAMA DENGAN KK USIA PESERTA KB BUKAN PESERTA KB BKB BKR BKL MUTASI
KELUARGA ANAK JKN PUS HAMIL
UPPKA
Ingin Anak Ingin Anak Tidak Ingin (KESERTAAN)
METODE JALUR LAMA BER-KB Keluarga Keluarga Keluarga
Segera Kemudian Anak Lagi Kesertaan Kesertaan Kesertaan
KONTRASEPSI PELAYANAN (bulan) Sasaran Sasaran Sasaran
(IAS) (IAT) (TIAL)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
52032120040004 MUH ARYA
5203212705180001 Anak 27-05-2018 3 1 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002036046 BAGASKARA N
52032120040004
37047 5203091007720001 MUKTI ALI KK 10-07-1972 49 0 XX YA TIDAK XX YA XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002037047
52032120040004
5203000000000002 TILAWATI Istri 01-07-1976 45 0 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002037047
52032120040004
37048 5203214510760001 BADRIYAH KK 05-10-1976 45 0 XX TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002037048
52032120040004
38049 5203097112680174 HJ NURUN KK 31-12-1968 53 1 XX TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002038049
52032120040004
5203095702020002 HAJARATUL ABIAD Anak 17-02-2002 19 1 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002038049
52032120040004
38050 5203090107860771 ALI MESIR KK 01-07-1986 35 1 XX YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002038050
52032120040004
5203166511850001 NURHELMI Istri 25-11-1985 36 1 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002038050
52032120040004
5203210000000002 AZQIA NURALIFA Anak 22-09-2020 1 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002038050
52032120040004
39051 5203094107870302 SITI SUPARNI KK 01-07-1987 34 2 YA TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002039051
52032120040004
5203091811050001 DODI DAMARA Anak 18-11-2005 16 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002039051
52032120040004 ALZAIN HUMAM
5032112210140001 Anak 22-10-2014 7 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002039051 SAPANI
52032120040004 RENO HERDI
5203092807070011 Lain-lain 28-07-2007 14 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002039051 WIJAYA
52032120040004
40052 5203090107640078 LUHUR KK 01-07-1964 57 1 YA YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002040052
52032120040004
5203094107720255 SOLATIAH Istri 01-07-1972 49 1 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002040052
52032120040004
5203094105090006 SITI MELIYANA J Anak 01-05-2009 12 1 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002040052
52032120040004
41053 5203091007670003 MADERUN KK 01-07-1967 54 1 XX YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002041053
52032120040004
5203164107747283 ISAH Istri 01-07-1974 47 1 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002041053
52032120040004 NAYA MAULINA
5203165102110001 Anak 11-02-2011 10 1 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002041053 SARI
52032120040004
42054 5203090107560056 NURDALIP KK 01-07-1956 65 0 XX TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
002042054
52032120040004
43055 5203090107730752 ARJUDIN KK 01-07-1973 48 4 XX YA TIDAK IUD P XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002043055
52032120040004
5203094107781119 MULIANAH Istri 01-07-1978 43 4 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002043055
52032120040004 HUBBAN
5203092808980006 Anak 26-08-1998 23 4 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002043055 ARIANTANA
52032120040004 MIFTAHURRAHMA
5203095609050005 Anak 16-09-2005 16 4 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002043055 H
52032120040004 MOH SAYYIDUL
5203090603120005 Anak 06-03-2012 9 4 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002043055 WATHAN
52032120040004 M JAPRIL DINATA
5203212604190002 Anak 26-04-2019 2 4 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002043055 AT
52032120040004 HAMIMUDIN
43056 5203093112930372 KK 31-12-1992 29 1 XX YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002043056 AKHMAD
52032120040004
5203094107940309 NOVIATUL QORIAH Istri 01-07-1994 27 1 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002043056
52032120040004 ARVINO MALIK
5203092910170005 Anak 29-10-2017 4 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002043056 AKHMAD

Hal 6 dari 10
 KESERTAAN BER-KB PUS SASARAN DAN KESERTAAN DALAM POKTAN

HUBUNGAN
NO. TANGAL LAHIR JUMLAH KESERTAAN STATUS STATUS
KKI NIK NAMA DENGAN KK USIA PESERTA KB BUKAN PESERTA KB BKB BKR BKL MUTASI
KELUARGA ANAK JKN PUS HAMIL
UPPKA
Ingin Anak Ingin Anak Tidak Ingin (KESERTAAN)
METODE JALUR LAMA BER-KB Keluarga Keluarga Keluarga
Segera Kemudian Anak Lagi Kesertaan Kesertaan Kesertaan
KONTRASEPSI PELAYANAN (bulan) Sasaran Sasaran Sasaran
(IAS) (IAT) (TIAL)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
52032120040004
44057 5203096005790003 BAIQ MURNIATI KK 20-05-1979 42 2 XX TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002044057
52032120040004
5203090412970004 ABDUL MANAN Anak 04-12-1997 24 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002044057
52032120040004
5203091808000010 JEKI SUTANSI Anak 18-08-2000 21 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002044057
52032120040004 NURSAM
44058 5203092802930005 KK 28-02-1993 28 1 XX YA YA XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002044058 ATTAMIMI
52032120040004
5203094505010007 NURUL AINI Istri 05-05-2001 20 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002044058
52032120040004 NITAMI RATNA
5203094707160003 Anak 07-07-2016 5 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002044058 JULIA
52032120040004
45059 5203090207800008 HADIRIN KK 02-07-1980 41 2 XX YA TIDAK IMPLANT P XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002045059
52032120040004
5203094711870004 HIDAYAH Istri 07-11-1987 34 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002045059
52032120040004
5203090808000004 HAELIL HAMZANI Anak 08-08-2000 21 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002045059
52032120040004 MUHAMMAD
5203213103150001 Anak 31-03-2015 6 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002045059 AHSANUL Y
52032120040004
46060 5203093112800242 SUMARDI KK 31-12-1958 63 4 YA YA TIDAK XX YA XX YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK TIDAK
002046060
52032120040004
5203094107790976 SARI'AH Istri 01-07-1978 43 4 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002046060
52032120040004
5203093112800276 RIKI ARDIANTO Anak 14-06-1999 22 4 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002046060
52032120040004
5203096601070003 AYUNIA ASTUTI Anak 26-01-2007 15 4 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002046060
52032120040004 AZZIRATUSSALIHA
5203094502140003 Anak 05-02-2014 8 4 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002046060 H
52032120040004 ZANIA SINTIA
5203000000000004 Anak 29-03-2021 0 4 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002046060 PUTRI
52032120040004
47061 5203090308450001 NURSASIH KK 03-08-1945 76 2 YA TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK YA TIDAK TIDAK
002047061
52032120040004
5203094302550001 ASIH Istri 03-02-1955 67 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002047061
52032120040004 RAODATUL
5203094505970005 Anak 05-05-1997 24 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002047061 JANNAH
52032120040004
5203092110000004 M IRWAN SUTANDI Anak 21-10-2000 21 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002047061
52032120040004
47062 5203092508750001 M YANI KK 07-04-1977 44 3 XX YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002047062
52032120040004
5203097112900081 PATRIAH Istri 31-12-1982 39 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002047062
52032120040004
5203093112050817 MUH. AMINUDDIN Anak 08-04-2005 16 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002047062
52032120040004
5203216206150001 JUITA RUSMITA Anak 22-06-2015 6 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002047062
52032120040004 MUHAMMAD
5203212006200001 Anak 20-06-2020 1 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002047062 ZIKRULLAH
52032120040004
48062 5203000000000004 SUPLIN KK 12-03-1981 40 2 YA YA TIDAK XX YA XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002048062
52032120040004
5203097112870017 SALMINI Istri 31-12-1987 34 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002048062
52032120040004 SITI AMELIANA
5203094104050011 Anak 01-04-2005 16 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002048062 APRIANI
52032120040004
5203091007150007 MUH IQRAM ZAIN Anak 10-07-2015 6 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002048062

Hal 7 dari 10
 KESERTAAN BER-KB PUS SASARAN DAN KESERTAAN DALAM POKTAN

HUBUNGAN
NO. TANGAL LAHIR JUMLAH KESERTAAN STATUS STATUS
KKI NIK NAMA DENGAN KK USIA PESERTA KB BUKAN PESERTA KB BKB BKR BKL MUTASI
KELUARGA ANAK JKN PUS HAMIL
UPPKA
Ingin Anak Ingin Anak Tidak Ingin (KESERTAAN)
METODE JALUR LAMA BER-KB Keluarga Keluarga Keluarga
Segera Kemudian Anak Lagi Kesertaan Kesertaan Kesertaan
KONTRASEPSI PELAYANAN (bulan) Sasaran Sasaran Sasaran
(IAS) (IAT) (TIAL)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
52032120040004
49063 5203095009710001 MARHAMAH KK 01-01-1971 51 3 YA TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002049063
52032120040004 MUHAMMAD
5203093112940304 Anak 31-12-1994 27 3 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002049063 KHAERI JAFRI
52032120040004 MUHAMMAD
5203091510050004 Anak 05-10-2005 16 3 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002049063 IZUDDIN
52032120040004
5203091011090010 BASITUL MANHAL Anak 10-11-2009 12 3 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002049063
52032120040004
49064 5203091212910001 MAHLIL JAUHARI KK 12-12-1991 30 1 YA YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002049064
52032120040004 ZIADATUL
5203096901920005 Istri 29-01-1992 30 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002049064 MUHIMMAH
52032120040004
5203216105180001 AINA RAMDINA Anak 21-05-2018 3 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002049064
52032120040004
50065 5203091210660001 NURUNDAH KK 12-10-1966 55 2 XX TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002050065
52032120040004
5203097112660109 MUSNI Istri 31-12-1966 55 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002050065
52032120040004
5203093112010097 M ABDUL HADI Anak 31-12-2001 20 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002050065
52032120040004 MOH . ZAINAL
5203091203040005 Anak 12-03-2004 17 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002050065 ABIDIN
52032120040004
51066 5203091507900012 MUHAJI KK 15-07-1990 31 2 YA YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002051066
52032120040004
5203094107910910 NURUL HIDAYAH Istri 01-07-1991 30 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002051066
52032120040004 M. HAMDANI
5203091701130002 Anak 17-01-2013 9 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002051066 AZHARI
52032120040004 KARMILA ALENA
5203215503180003 Anak 15-03-2018 3 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002051066 PUTRI
52032120040004
53067 5203092405800002 TAOPIQ KK 24-05-1980 41 2 YA YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002053067
52032120040004
5203097112800657 MISNUN Istri 31-12-1980 41 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002053067
52032120040004
5203090305990008 RIKI MARTIN Anak 03-05-1999 22 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002053067
52032120040004 MUH.JAELANI
5283898505070013 Anak 05-05-2007 14 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002053067 PATHURRAHMAN
52032120040004
53068 5203093112930103 AHMAD SADRI KK 31-12-1993 28 1 YA YA TIDAK YA XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002053068
52032120040004 SITI RAUHUN
5203065712930003 Istri 07-12-1993 28 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002053068 RAEHANUN
52032120040004 M. ENJI AGUS
5203091708160001 Anak 17-08-2016 5 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002053068 PRAWIRO
52032120040004
54069 5203095501790001 MAHNUN KK 15-01-1979 43 1 XX TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002054069
52032120040004
5203095602020004 SITI MUHAEMIN Anak 16-02-2002 19 1 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002054069
52032120040004
55070 5203094107578167 INAK SAHMUR KK 01-07-1957 64 0 YA TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
002055070
52032120040004
56071 5203210107650002 NAHIP KK 01-07-1965 56 0 XX TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002056071
52032120040004
57072 5203091501920007 SUPRIADI KK 15-01-1992 30 1 YA YA TIDAK XX YA XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002057072
52032120040004
5203096511940005 ISMIANI Istri 25-11-1994 27 1 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002057072
52032120040004
5203091105140004 MUH ADI ANDIKA Anak 11-05-2014 7 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002057072

Hal 8 dari 10
 KESERTAAN BER-KB PUS SASARAN DAN KESERTAAN DALAM POKTAN

HUBUNGAN
NO. TANGAL LAHIR JUMLAH KESERTAAN STATUS STATUS
KKI NIK NAMA DENGAN KK USIA PESERTA KB BUKAN PESERTA KB BKB BKR BKL MUTASI
KELUARGA ANAK JKN PUS HAMIL
UPPKA
Ingin Anak Ingin Anak Tidak Ingin (KESERTAAN)
METODE JALUR LAMA BER-KB Keluarga Keluarga Keluarga
Segera Kemudian Anak Lagi Kesertaan Kesertaan Kesertaan
KONTRASEPSI PELAYANAN (bulan) Sasaran Sasaran Sasaran
(IAS) (IAT) (TIAL)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
52032120040004
58073 5203093112790158 SULAEMAN KK 31-12-1979 42 2 YA YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002058073
52032120040004
5203094107840829 JANNAH Istri 01-07-1984 37 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002058073
52032120040004
5203090404010004 AGUS HARTONI Anak 20-08-2004 17 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002058073
52032120040004
5203095401100001 SITI HANDAYANI Anak 14-01-2010 12 2 YA XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002058073
52032120040004 MUHAMMAD DENI
58074 5203092601020001 KK 25-10-2002 19 0 XX YA YA XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002058074 SATRIA
52032120040004
5203144709020002 SULHAINI Istri 07-09-2002 19 0 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002058074
52032120040004
59075 5283090501800002 MUH.SALEH KK 05-01-1980 42 0 XX TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
002059075
52032120040004
60076 5203094107470891 IBU KK 01-07-1947 74 0 XX TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK YA TIDAK TIDAK
002060076
52032120040004 M. HAERIL
5203091107080005 Lain-lain 11-07-2008 13 0 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
002060076 ZULKIPLI
52032120040004
62078 5203090107540078 KINASIP KK 01-07-1954 67 0 XX TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
002062078

MUTASI : 1. MENIKAH 2. BERCERAI 3. MENINGGAL DUNIA 4. PINDAH 5. ANGGOTA KELUARGA BARU

RINGKASAN :
1. Jumlah Keluarga : 78 4. Jumlah PUS bukan Peserta KB : 25

2. Jumlah PUS : 51 1) Ingin Anak Segera : 5

3. Jumlah Peserta KB Aktif 2) Ingin Anak Ditunda : 13

3) Tidak Ingin Anak Lagi : 7

5. Jumlah Wanita Hamil : 4

JUMLAH PELAYANAN

METODE TOTAL 6. Jumlah Unmet Need : 20

PEMERINTAH SWASTA LAINNYA

BKB BKR BKL UPPKA

IUD 2 0 0 2

MOW 0 0 0 0 7. Keluarga Menjadi Sasaran Kelompok Kegiatan : 26 43 13

MOP 0 0 0 0
8. Keluarga Menjadi Anggota Kelompok Kegiatan : 0 0 0 0
IMPLANT 2 0 0 2

SUNTIKAN 16 0 0 16

PIL 2 0 0 2

KONDOM 0 0 0 0

MAL 0 0 0 0

TRADISIONAL 0 0 0 0

JUMLAH 22 0 0 22

Hal 9 dari 10