PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

KECAMATAN AIKMEL
DESA KALIJAGA SELATAN
Jl. TGH. M. Saleh Ahmad Kalijaga Selatan Kec. Aikmel Kab. Lotim. Email:
desakalijagaselatan2@gmail.com Kode Pos: 83653

SURAT KETERANGAN USAHA

Nomor : 523.5/001/KESRA/III/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Kalijaga Selatan, Kecamatan Aikmel,
Kabupaten Lombok Timur, Provinsi Nusa Tenggara Barat menerangkan dengan sebenarnya
bahwa :

1. Nama Lengkap : DIAN FERI SATRIAWAN

2. NIK / No KTP : 5203090805900006
3. No. KK : 5203092502140014
4. Kepala Keluarga : DIAN FERI SATRIAWAN
5. Tempat/Tanggal Lahir : Dsn. Menak/08 Mei 1990
6. Jenis Kelamin : Laki-laki
7. Alamat/Tempat Tinggal : DASAN MENAK DESA KALIJAGA SELATAN RT 02 /
RW 01 Dusun Dasan Menak Desa Kalijaga Selatan,
Kecamatan Aikmel, Kabupaten Lombok Timur
8. Agama : Islam
9. Status : Kawin
10. Pekerjaan : Wiraswasta
11. Kewarganegaraan : WNI
12. Keperluan : Melengkapi Administrasi Penambahan Modal Usaha

Orang tersebut adalah benar-benar warga Desa Kalijaga Selatan dengan data seperti di
atas, yang memiliki usaha Pengampas Tahu dan Cilok Mulai Dari Tahun 2017 Sampai
Dengan Sekarang.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Kalijaga Selatan, 04 Maret 2022

Pemegang Surat Kepala Desa Kalijaga Selatan

DIAN FERI SATRIAWAN H. M. MUSTAIN ASROR, S.Pt

5203092009 523.5