PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

KECAMATAN AIKMEL
DESA KALIJAGA SELATAN
Jl. TGH. M. Saleh Ahmad Kalijaga Selatan Kec. Aikmel Kab. Lotim. Telp. 085903786016 Kode Pos:
83653
Website: https://kalijagaselatan.opendesa.id Email: desakalijagaselatan2@gmail.com

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 472.12/001/5203092009/I/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. M. MUSTAIN ASROR, S.Pt
Jabatan : Kepala Desa Kalijaga Selatan

Menerangkan bahwa yang tersebut di bawah ini telah Meninggal Dunia :

a. Nama Lengkap : SAHMAL
b. NIK : 5203093112550314
c. Nomor Kartu Keluarga : 5203091101120019
d. Tempat/ Tanggal : Rumah Dasan Menak, 17 Januari 2023
fdjkKematian
e. Jam : 17:30 wita
f. Anak Ke : 1 (Satu)
g. Alamat : Dasan Menak RT 004 RW 001 Desa
Kalijaga Selatan Kecamatan Aikmel
Kabupaten Lombok Timur
h. Penyebab Kematian : Kecapean/Sesak napas

Surat Keterangan ini dipergunakan untuk keperluan : “Administrasi

Taspen Meninggal Dunia”.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Kalijaga Selatan, 19 Januari 2023

Kepala Desa Kalijaga Selatan

H. M. MUSTAIN ASROR, S.Pt