PEMERINTAH DAERAH PROVINSI SUMATERA BARAT

DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL

KABUPATEN PASAMAN BARAT
Jl. Soekarno Hatta, Lingkuang Aua, Kec. Pasaman, Kabupaten Pasaman Barat,
Sumatera Barat 26566

SURAT KETERANGAN
Nomor : 3204/SKT/20230509/03964

Yang bertanda tangan di bawah ini adalah :

Nama : Hj. YULISNA, SH
NIP : 196507031991022001
Jabatan : KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL

Menerangkan bahwa :
NIK : 1312021612980001
Nama : ZULAZMI ATTAMIMI

Tempat/Tanggal Lahir : SIJANIH, 16-12-1998

Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Alamat : SIJANIH
RT/RW : 000/000
Kel/Desa : UJUNG GADING
Kecamatan : LEMBAH MELINTANG
Agama : ISLAM
Status Perkawinan : BELUM KAWIN
Pekerjaan : BELUM/TIDAK BEKERJA
Kewarganegaraan : WNI

Penduduk tersebut di atas benar-benar sudah melakukan perekaman KTP-el dan penduduk
yang bersangkutan telah terdata dalam Database Kependudukan Kabupaten Pasaman Barat.

Demikian Surat Keterangan ini kami buat sebagai pengganti KTP-el, dipergunakan untuk
kepentingan Pemilu, Pemilikada, Pilkades, Perbankan, Imigrasi, Kepolisian, Perpajakan,
Asuransi, BPJS, Pernikahan, dan lain-lain, dan kepada yang berkepentingan agar menjadi
maklum.

Surat Keterangan ini berlaku selama 6 (enam) bulan sejak diterbitkan.

Pasaman Barat, 09-05-2023

KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL-

KABUPATEN PASAMAN BARAT

Hj. YULISNA, SH
NIP. 196507031991022001

f9d6ef aa78b97b31a253cd4116956151
BC