PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT

DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL

KABUPATEN BANDUNG BARAT
Komp. Perkantoran Pemkab Bandung Barat Jl. Raya Padalarang-Cisarua KM.2 Ngamprah

SURAT KETERANGAN
Nomor : 3204/SKT/20230611/06543

Yang bertanda tangan di bawah ini adalah :

Nama : Drs. H. HENDRA TRISMAYADI, M.SI
NIP : 197109251991011002
Jabatan : KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL

Menerangkan bahwa :
NIK : 3217040310790006
Nama : TARUMA

Tempat/Tanggal Lahir : CIREBON, 03-10-1979

Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Alamat : KP CISOMANG TENGAH
RT/RW : 003/010
Kel/Desa : CISOMANG BARAT
Kecamatan : CIKALONG WETAN
Agama : ISLAM
Status Perkawinan : KAWIN
Pekerjaan : WIRASWASTA
Kewarganegaraan : WNI

Penduduk tersebut di atas benar-benar sudah melakukan perekaman KTP-el dan penduduk
yang bersangkutan telah terdata dalam Database Kependudukan Kabupaten Bandung Barat.

Demikian Surat Keterangan ini kami buat sebagai pengganti KTP-el, dipergunakan untuk
kepentingan Pemilu, Pemilikada, Pilkades, Perbankan, Imigrasi, Kepolisian, Perpajakan,
Asuransi, BPJS, Pernikahan, dan lain-lain, dan kepada yang berkepentingan agar menjadi
maklum.

Surat Keterangan ini berlaku selama 6 (enam) bulan sejak diterbitkan.

Bandung Barat, 11-06-2023

KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL-

KABUPATEN BANDUNG BARAT

Drs. H. HENDRA TRISMAYADI, M.SI

NIP. 197109251991011002

f9d6ef aa78b97b31a253cd4116956151
BC