PEMERINTAH KOTA SURABAYA

DINAS SOSIAL
Jl. Arief Rachman Hakim No.131-133 Surabaya
Telp. (031) 59174416

SURAT KETERANGAN MISKIN (SKM)

NOMOR : 460 / 40796 / 436.7.7 / 2020

MENERANGKAN DENGAN SEBENARNYA BAHWA ORANG TERSEBUT DI BAWAH INI :

Nama : ACHMAD NUR ALHADDAD

Tempat dan Tgl Lahir/Umur : SURABAYA, 10 MEI 2008 / 12 TAHUN
NIK : 3578061005080008
No Kartu Keluarga : 3578060201088982
Alamat : JL.GENTING TAMBAK DALAM GG MASJID 1-B
Kelurahan : GENTING KALIANAK
Kecamatan : ASEMROWO
Pekerjaan : BELUM/TIDAK BEKERJA
Alamat Domisili : JL.GENTING TAMBAK DALAM GG MASJID 1-B
Kelurahan Domisili : GENTING KALIANAK
Kecamatan Domisili : ASEMROWO

DINYATAKAN SEBAGAI PENDUDUK TERINDIKASI MISKIN

Dengan Ketentuan :

1. SKM berlaku selama 2 bulan sejak tanggal diterbitkan

2. Untuk fasilitas pelayanan kesehatan berlaku sejak tanggal pasien mendapatkan pelayanan
kesehatan.
3. Selain untuk fasilitas pelayanan kesehatan, SKM berlaku sejak tanggal diterbitkan.

Surabaya, 16 September 2020

KEPALA DINAS,

Pemohon

R. Moh. Suharto Wardoyo,SH.,M.Hum

Pembina Utama Muda
NIP 19720831 199703 1 004