PEMERINTAH KOTA SURABAYA

DINAS SOSIAL
Jl. Arief Rachman Hakim No. 131-133 Surabaya
Telp. (031) 59174416

SURAT KETERANGAN MISKIN (SKM)

NOMOR : 460 / 50689 / 436.7.6 / 2020

MENERANGKAN DENGAN SEBENARNYA BAHWA ORANG TERSEBUT DI BAWAH INI :

Nama : SIGID PAMBUDI

Tempat dan Tgl Lahir/Umur : SURABAYA, 21 JUNI 1978 / 44 TAHUN
NIK : 3578012106780005
No Kartu Keluarga : 3578011401130013
Alamat : MASTRIP KEDURUS IB NO 46
Kelurahan : KEDURUS
Kecamatan : KARANG PILANG
Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
Alamat Domisili : MASTRIP KEDURUS IB NO 46
Kelurahan Domisili : KEDURUS
Kecamatan Domisili : KARANG PILANG

DINYATAKAN SEBAGAI PENDUDUK TERINDIKASI MISKIN

Dengan Ketentuan :

1. SKM berlaku selama 2 bulan sejak tanggal diterbitkan

2. Untuk fasilitas pelayanan kesehatan berlaku sejak tanggal pasien mendapatkan pelayanan
kesehatan.
3. Selain untuk fasilitas pelayanan kesehatan, SKM berlaku sejak tanggal diterbitkan.

Surabaya, 20 November 2020

KEPALA DINAS,

Pemohon

R. Moh. Suharto Wardoyo,SH.,M.Hum

Pembina Utama Muda

NIP 19720831 199703 1 004