PEMERINTAH KOTA PEMATANGSIANTAR

KECAMATAN SIANTAR BARAT

KELURAHAN BANTAN
Jln . Seram Bawah Kelurahan Bantan Pematangsiantar – 21111

SURAT KETERANGAN
Nomor : 471.21/ / 1003 – SB/ VII /2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : AZIS SAPUTRA, SE

NIP : 19851120 200604 1 002
Jabatan : LURAH BANTAN
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : M.AMIN
NIK : 1208021206650002
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/Tanggal Lahir : Blangni, 12-06-1966
Agama : Islam
Kebangsaan : Indonesia
Status Perkawinan : Kawin Belum Tercatat
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl.Jawa No.73

1. Sepanjang yang kami ketahui bahwa nama tersebut berkelakuan baik.

2. Surat Keterangan ini diberikan untuk :
- Menerangkan Bahwa nama tersebut di atas benar bertempat tinggal/berdomisili Jl.Jawa No.73.
Kelurahan Bantan Kecamatan Siantar Barat Kota Pematangsiantar Sejak tahun 2017 S/d Sekarang.
3. Surat Keterangan ini berlaku 3 (tiga) bulan setelah surat ini dikeluarkan/ ditandatangani.

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang besangkutan untuk dapat dipergunakan
seperlunya.-

Pematangsiantar 02 Juli 2019

LURAH BANTAN
KECAMATAN SIANTAR BARAT

AZIS SAPUTRA, SE
NIP. 19851120 200604 1 002