PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN

KECAMATAN JIRAK JAYA

DESA SETIA JAYA
Jalan Pertamina Pendopo-Jirak KM.5 Desa Setia Jaya Kode Pos 30711

SURAT PERMOHONAN PINDAH

Nomor : 470/ /2010/XI/2023

I. DATA DAERAH ASAL

1. Nomor KK : 1606151607190003
2. Nama Kepala Keluarga : DERI RIANTO
3. Alamat : Dusun III Desa Setia Jaya
RT/RW : 006/-
Desa : Setia Jaya
Kecamatan : Jirak Jaya
Kabupaten : Musi Banyuasin
Provinsi : Sumatera Selatan

4. Nik Pemohon : 1606030501970003

5. Nama Lengkap : DERI RIANTO

II. DATA PINDAHAN

1. Alasan Pindah : Pindah tempat tinggal
2. Alamat Tujuan Pindah : Dusun VIII Sopa
:
RT/RW : -/-
Desa : Semangus lame
Kabupaten : Musi Rawas
Provinsi : Sumatera Selatan
3. Jenis Pindahan : Satu Keluarga
4. Status KK Bagi yang Pindah : Membuat KK Baru
5. Keluarga yang pindah : 3 (DUA) Orang

NO NIK NAMA MASA SHDK

BERLAKU
KTP S/D
1 1606030501970003 DERI RIANTO Seumur Hidup Kepala keluarg
2 1606034501000002 NESI SULASTRI Seumur Hidup Anggota keluar
3 1606150602200001 GEBRIL VIRGA PRATAMA Anak

Setia Jaya, 09 November 2023

Petugas Registrsi Pemohon

….……………………… DERI RIANTO

 PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN
KECAMATAN JIRAK JAYA
DESA SETIA JAYA
Jalan Pertamina Pendopo-Jirak KM.5 Desa Setia Jaya Kode Pos 30711

SURAT PENGANTAR PINDAH

Nomor : 470/ /2010/XI/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan permohonan pindah

Penduduk WNI dengan data sebagai berikut :

1. Nama Lengkap : DERI RIANTO

2. NIK : 1606030501970003
3. No. Kartu Keluarga : 1606151607190003
4. Nama Kepala Keluarga : DERI RIANTO

5. Alamat Sekarang : Dusun III Desa Setia jaya

RT/RW : 006/00
Desa : Setia Jaya
Kecamatan : Jirak Jaya
Kabupaten : Musi Banyuasin
Provinsi : Sumatera Selatan

6. Alamat Tujuan Pindah : Dusun VIII Sopa

:
RT/RW : -/-
Desa : Semangus Lame
Kecamatan : Muara Lakitan
Kabupaten : Musi Rawas
Provinsi : Sumatera Selatan

7. Jumlah Keluarga Yang Pindah : 3 (Dua) Orang

Permohonan pindah penduduk WNI yang bersangkutan terlampir

Demikian surat pengantar pindah ini dibuat, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Setia Jaya, 09 November 2023

Kepala Desa Setia Jaya

RUSTAN