PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL

KomplekPerkantoran :Jl.Sunan Muria No.04 Tlp.(0231) 321264
SUMBER

PROVINSI : 32 : JAWA BARAT

KABUPATEN/KOTA : 09 : CIREBON
KECAMTAN : 03 : LOSARI
DESA/KELURAHAN : 00 : MULYASARI

SURAT PERMOHONAN PINDAH

Antar Desa
Nomor: 475 / 20 / Pem- / 2022

DATA DAERAH ASAL

1.Nomor Kartu Keluarga : 320903 270121 0001
2.Nama Kepala Keluarga : AMRONI
3.Alamat : Blok Karya Tani RT.002 Rw.001
Dusun/Dukuh/Kampung
a.Desa/Kelurahan : MULYASARI c.Kab/Kota : CIREBON
b.Kecamatan : LOSARI d.Provinsi : JAWA BARAT

4.Nik Pemohon : 320903 580119 0003

5.NamaLengkap : AMILIA SULIA SALVINA
DATA KEPINDAHAN
1. Alasan Pindah :(6) 1.Pekerjaan 3.Keamanan 5.Perumahan 7.Lainya Ikut Istri/Suami
2.Pendidikan 4.Kesehatan 6.Keluarga

2. Alamat Tujuan Pindah : JL. H. MANGUN SUCIPTO DUSUN I RT.009 RW.002

Dusun/Dukuh/Kampung:
a.Desa/Kelurahan : Panggang Sari c.Kab/Kota : Cirebon
b.Kecamatan : Losari d.Provinsi : Jawa Barat
KodePos : Telepon :
3.Jenis Kepindahan : ( 4 ) 1.Kepala Keluarga
2.Kep.Keluarga dan Seluruh Anggota Keluarga
3.Kep.Keluarga dan Sebagian anggota Keluarga
4.Anggota Keluarga
4. Status K K : ( 3 ) 1 Numpang KK 2.Membuat KK Baru 3.Nomor KK Tetap
Bagi Yang Tidak Pindah
5. Status K K :(2) 1.Numpang KK 2.Membuat KK Baru 3.Nomor KK Tetap
Bagi Yang Pindah
6. Keluarga Yang Pindah
MASA SHDK
NO NIK NAMA BERLAKU
KTP S/D
1. 320903 580119 0003 AMILIA SULIA SALVINA - -
2. - -
3. - -
4. - -
5. - -
6. - -
Surat Keterangan Pindah (SKP)ini berlaku sebagai pengganti KTP selama KTP baru belum diterbit kan paling lama 30 hari kerja
sejak SKP diterbit kan.

Mulyasari, 21 Februari 2022

An. Kuwu Mulyasari

ASMUNI