Anda di halaman 1dari 2

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : M. KAPABIH
Nik : 320903 190300 0005
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat Tgl. Lahir : Cirebon, 19 Maret 2000
Agama : Islam
Alamat : GG. Pakuwon Rt. 003 Rw. 008
Desa Mulyasari Kecamatan Losari Kabupaten Cirebon

Bahwa saya sampai saat ini BELUM MENIKAH/JEJAKA.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat


dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mulyasari, 08 Februari 2022

M. KAPABIH
SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : M. KAPABIH
Nik : 320903 190300 0005
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat Tgl. Lahir : Cirebon, 19 Maret 2000
Agama : Islam
Alamat : GG. Pakuwon Rt. 003 Rw. 008
Desa Mulyasari Kecamatan Losari Kabupaten Cirebon

Bahwa saya selama ini TIDAK MEROKOK.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat


dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mulyasari, 08 Februari 2022

M. KAPABIH

Anda mungkin juga menyukai