PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

KECAMATAN LOSARI
KUWU MULYASARI
Jl. Ki Mertasara No. 50. Mulyasari Losari Cirebon Kode Pos 45192

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor :474/ / Des- / 2022

Kuwu Desa Mulyasari Kecamatan Losari Kabupaten Cirebon, menerangkan dengan

sebenarnya bahwa :
Na ma : MUHAMMAD DAQI QUDDIN
Nik : 320903 230704 0001
TempatTgl. Lahir : Cirebon, 23 Juli 2004
JenisKelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Status : Belum Kawin
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : Blok Bujangan RT. 02 RW.07
Desa Mulyasari Kecamatan Losari Kabupaten. Cirebon

Bahwa, orang tersebut diatas adalah benar warga / penduduk desa kami, dan yang
bersangkutan tergolong dari keluarga yang tidak mampu atau keluarga Pra Ks, Keterangan ini
di berikan untuk persyaratan Sekolah

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Mulyasari, 10 Maret 2022

Camat Losari Kuwu Mulyasari

.......................... ABDUN
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
KECAMATAN LOSARI
KUWU MULYASARI
Jl. Ki Mertasara No. 50.Kode Pos 45192

SURAT KETERANGAN PENGHASILAN ORANG TUA

Nomor :474 / / Des-/2022

Kuwu Desa Mulyasari Kecamatan Losari Kabupaten Cirebon, menerangkan

dengan sebenarnya bahwa :
Ayah
Na ma : SAYUN
TempatTgl. Lahir : Cirebon. 18 Juni 1966
JenisKelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Penghasilan/Bulan : Rp.1.000.000 ( Satu Juta Rupiah )
Alamat : Blok Karya Tani Rt.001 Rw.001
Desa Mulyasari Kecamatan LosariKab. Cirebon
Ibu
Na ma : TURAH
TempatTgl. Lahir : Cirebon, 10 November 1969
JenisKelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Penghasilan/Bulan :-
Alamat : Blok Karya Tani Rt.001 Rw.001
Desa Mulyasari Kecamatan Losari Kab. Cirebon
Surat keterangan ini diberikan untuk melengkapi persyaratan beasiswa di
STMIK IKMI CIREBON :
Nama : SITI MASRI’AH
Alamat : Blok Karya Tani Rt.001 Rw.001
Desa Mulyasari Kecamatan Losari Kab. Cirebon
Program Studi : Teknik Informatika

Semoga surat keterangan ini dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mulyasari, 30 April 2018

Orang Tua Kuwu Mulyasari

SAYUN Drs . A M I N
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
KECAMATAN LOSARI
KUWU MULYASARI
Jl. Ki Mertasara No. 50. Mulyasari Losari Cirebon Kode Pos 45192

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 474 / 11 / Des-/2018

Kuwu Desa Mulyasari Kecamatan Losari Kabupaten Cirebon, menerangkan

dengan sebenarnya bahwa :

Na ma : AZKA MALIK ALVARO

No Nik : 320903 111115 0001
TempatTgl. Lahir : Cirebon, 11 November 2015
JenisKelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Status : Belum Kawin
Alamat : Blok Karyatani Rt.002 Rw.002
Desa Mulyasari Kecamatan Losari Kabupaten. Cirebon

Bahwa, orang tersebut diatas adalah benar warga / penduduk Desa kami, dan yang
bersangkutan orang tuanya tergolong dari keluarga yang tidak Mampu / Pra-KS,
keterangan ini diberikan untuk persyaratan pembikinan kartu BPJS .

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui

Mulyasari, 5 Februari 2018

Kuwu Mulyasari

Drs. A M I N
amat

...................
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
KECAMATAN LOSARI
KUWU MULYASARI
Jl. Ki Mertasara No. 50. Mulyasari Losari Cirebon Kode Pos 45192

No : Kepada
Lampiran : 2 Lampir Yth. Camat Losari
Hal : Laporan Bulanan Binmas G 30 S / PKI Di-
Tempat

Bersama dengan ini Laporan Bulanan Bimas G. 30 .S /PKI Desa Mulyasari untuk Bulan
MEI 2018 tidak ada sebagaimana terlampir

Demikian agar menjadi tau serta maklum

Mulyasari 05 Mei 2018

Kuwu Mulyasari

Drs. AMIN