KEMENTERI AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN KAUR

MADRASAH TSANAWIYAH NEGERI 5 KAUR
Alamat:Jl. Raya Desa Rigangan Kec. Kelam Tengah Kab. Kaur

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Nomor : /Mts.07.30/KP.00.1/09/2023

Yth. Kepala Kantor Kementerian Agama

Kabupaten Kaur
di
Bintuhan

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MUKHLIS, S.Ag

NIP : 197011061997031003
Pangkat/Gol. Ruang : Pembina / IV.a
Jabatan : Kepala Sekolah
Satuan Kerja : MTsN 5 KAUR

Dengan ini menyatakan bahwa saya menjamin kebenaran dan bertanggung jawab atas data pegawai ASN
di lingkungan Kantor Kementerian Agama Kabupaten Kaur (MTsN 5 Kaur) sebanyak 10 (sepuluh) Orang
dengan rincian sebagaimana terlampir, memang betul pada hari Kamis, 21 September 2023 absen pusaka dalam
keadaan error.
Apabila dikemudian hari ditemukan adanya data pegawai ASN tersebut ternyata tidak benar, maka saya
bertanggung jawab dan diberikan sanksi baik secara administratif maupun pidana.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak manapun.

Rigangan I,21 September 2023

Kepala MTs Negeri 5 Kaur

Mukhlis, S.Ag
NIP. 197011061997031003
 Lampiran:

DAFTAR NAMA-NAMA PEGAWAI PNS

MTsN 5 KAUR

No Nama Jabatan Status

1 Sri Wahyuni, S.Ag Guru Aktif
2 Methahara, S.Ag Kepala TU Aktif
3 Dr. Musmerah Guru Aktif
4 Ade Tinus Sastrawan, S.Pd Guru Aktif
5 Nina Martanita, S.Pd Guru Aktif
6 Gintan Aldikro, S.Pd Guru Aktif
7 Piasmawati TU Aktif
8 Aljan Tabadila, S.Kom Guru Aktif
9 Elmika Rintiasari, S.Pd Guru Aktif
10 Luci Sutrismo, S.Pd.I Guru Aktif