KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KOTA MATARAM

MADRASAH TSANAWIYAH NEGERI 3 KOTA MATARAM
Jln. Lingkar Selatan No. 191, Mataram Telp. 0370 – 6177400
Website: https://www.mtsn3mataram.sch.id Email: mtsn3mataram@yahoo.com

Mataram, 6 Maret 2024

Kepada
Yth. Kepala Kantor Kementerian Agama Kota Mataram
di –
Tempat

SURAT PENGANTAR
Nomor: 047/18.28/Kp.07.1/03/2024

No. Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan

1. Bahan usulan Kenaikan Pangkat 1 File Dikirim dengan hormat

Periode Juni 2024: (berisi 6 folder) Untuk diselesaikan
1) Ali, S.Pd. sebagaimana mestinya.
NIP. 199004262019031017 Terima Kasih
2) Elis Sulistiya, S.Pd.
NIP. 199204072019032019
3) Huswatun Hasanah, S.Pd.
NIP. 199309232019032026
4) Irwan Syah, S.Pd.
NIP. 199303042019031011
5) Iskandar Zulkarnain, S.Pd.
NIP. 199412042019031011
6) Muhammad Said Syukron, S.Sy
NIP. 199109252019031009
7) Nurul Apriani, S.Pd.
NIP. 198904172019032015
8) Ricka Dwi Noviana, S.Pd.
NIP. 199511302019032014

Kepala MTsN 3 Mataram

H. Marzuki, S.Pd.
NIP. 196812311994031016
 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KOTA MATARAM
MADRASAH TSANAWIYAH NEGERI 3 KOTA MATARAM
Jln. Lingkar Selatan No. 191, Mataram Telp. 0370 – 6177400
Website: https://www.mtsn3mataram.sch.id Email: mtsn3mataram@yahoo.com

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : H. Marzuki, S.Pd.

NIP : 196812311994031016
Jabatan : Kepala MTs Negeri 3 Mataram

Dengan ini menyatakan dan menjamin kebenaran dan bertanggung jawab atas dokumen dan
data yang disampaikan dalam Usulan Kenaikan Pangkat Periode Juni Tahun 2024 telah
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku:

Golongan
Golongan
No. Nama NIP yang Jabatan
Awal
Diusulkan
1. Ali, S.Pd. 199004262019031017 III/a III/b Guru Ahli Pertama
2. Elis Sulistiya, S.Pd. 199204072019032019 III/a III/b Guru Ahli Pertama
Huswatun Hasanah, 199309232019032026 III/a III/b
3. Guru Ahli Pertama
S.Pd.
4. Irwan Syah, S.Pd. 199303042019031011 III/a III/b Guru Ahli Pertama
Iskandar Zulkarnain, 199412042019031011 III/a III/b
5. Guru Ahli Pertama
S.Pd.
Muhammad Said 199109252019031009 III/a III/b
6. Guru Ahli Pertama
Syukron, S.Sy
7. Nurul Apriani, S.Pd. 198904172019032015 III/a III/b Guru Ahli Pertama
Ricka Dwi Noviana, 199511302019032014 III/a III/b
8. Guru Ahli Pertama
S.Pd.

Apabila dikemudian hari ditemukan adanya dokumen dan data tersebut ternyata tidak benar,
maka saya siap bertanggung jawab dan diberikan sanksi secara administrasi maupun pidana.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar tanpa tekanan dari pihak manapun.

Mataram, 6 Maret 2024

Yang membuat pernyataan,

Kepala Madrasah

H. Marzuki, S.Pd.
NIP. 196812311994031016