Anda di halaman 1dari 3

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN TULUNGAGUNG


MADRASAH TSANAWIYAH NEGERI 6 TULUNGAGUNG
Jalan Dahlia Karangrejo Tulungagung 66253
Telepon(0355) 325 394; Web: maskara.sch.id;
Email:mtsnkarangrejo@kemenag.go.id; matkarangrejo@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : 119/MTs.13.04.06/Kp.04.2/02/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : H. ASRORI, M.Pd.I


NIP : 196107161985031004
Pangkat / Gol. Ruang : Pembina / IV/a
Jabatan : Kepala Madrasah

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama : UMI MAGHFIROH, S.Pd


NIP : 197804152007102004
Pangkat/Gol Ruang : Penata Muda Tk. I / III/b
Jabatan : Guru Mata Pelajaran Bahasa Inggris
Instansi : Kementerian Agama Kabupaten Tulungagung
Dalam satu tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah

jabatan dan apabila di kemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar yang

mengakibatkan kerugian bagi Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Tulungagung, 20 Februari 2018


Kepala MTsN 6 Tulungagung

H. ASRORI, M.Pd.I
NIP. 19610716 198503 1 004
KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN TULUNGAGUNG
MADRASAH TSANAWIYAH NEGERI 6 TULUNGAGUNG
Jalan Dahlia Karangrejo Tulungagung 66253
Telepon(0355) 325 394; Web: maskara.sch.id;
Email:mtsnkarangrejo@kemenag.go.id; matkarangrejo@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : 120/MTs.13.04.06/Kp.04.2/02/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : H. ASRORI, M.Pd.I


NIP : 196107161985031004
Pangkat / Gol. Ruang : Pembina / IV/a
Jabatan : Kepala Madrasah

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama : SRI WAHYUNI, S.Pd


NIP : 197504252002122002
Pangkat/Gol Ruang : Penata Tk. I / III/d
Jabatan : Guru Mata Pelajaran Bahasa Inggris
Instansi : Kementerian Agama Kabupaten Tulungagung
Dalam satu tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah

jabatan dan apabila di kemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar yang

mengakibatkan kerugian bagi Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Tulungagung, 20 Februari 2018


Kepala MTsN 6 Tulungagung

H. ASRORI, M.Pd.I
NIP. 19610716 198503 1 004

Anda mungkin juga menyukai