KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN TULUNGAGUNG

MADRASAH TSANAWIYAH NEGERI KARANGREJO
Jalan Dahlia Karangrejo Tulungagung 66253
Telepon(0355) 325 394; Web: maskara.sch.id;
Email:mtsnkarangrejo@kemenag.go.id; matkarangrejo@gmail.com

SURAT KETERANGAN
Nomor : B- /MTs.13.04.06/Kp.01.2/ /20…..

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………….
NIP : ……………………………………………………………………….
Pangkat / Golongan : ……………………………………………………………………….
Jabatan : ……………………………………………………………………….

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ……………………………………………………………………….
NIP : ……………………………………………………………………….
Pangkat / Golongan : ……………………………………………………………………….
Jabatan : ……………………………………………………………………….

Pada hari ……….….……. tanggal …..……………… diberikan ijin terlambat masuk kerja/pulang
sebelum waktunya/tidak berada ditempat tugas/ tidak mengisi daftar hadir* karena ada keperluan
penting atau mendesak yaitu ……………………………………………..………………………….
Surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tulungagung, ......................................... 20.....

Kepala MTsN Karangrejo

Drs. H. ALI ANAWAR, M.Pd.

NIP. 19630604 199203 1 013
 SURAT PERMOHONAN
IZIN / PEMBERITAHUAN

DI LINGKUNGAN MADRASAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………......
NIP : ……………………………………………………………………......
Pangkat / Golongan : ……………………………………………………………………......
Jabatan :
……………………………………………………………………......

Dengan ini menerangkan bahwa pada :

Hari : ……………………………………………………………………......
Tanggal : ……………………………………………………………………......
Saya tidak hadir / terlambat masuk kerja / pulang sebelum waktunya / tidak berada ditempat tugas /
Tidak mengisi daftar hadir * karena …………………………….……………………………………..
……………………………………………………………………………………...…………………..
……………………………………………………………………………………...…………………..
……………………………………………………………………………………...…………………..

Tulungagung ……………………… , 20 …………

…………………………………..

…………………………………………….
NIP.

 Coret yang tidak perlu