PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG

DESA MEKAR SARI, KECAMATAN RAJEG

PERUM PURI MEKAR RT. 005 RW. 008
Alamat : Jln. Raya Rajeg – Mauk, Prm. Puri Mekar Kec. Rajeg
TANGERANG (15540)

SURAT PENGANTAR/ KETERANGAN

No. /SP.K/005/008/Perum Puri Mekar

Yang bertandatangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : …………………………………………………………………………………………..

Tempat/ Tanggal Lahir :

…………………………………………………………………………………………..
Jenis Kelamin :
No. KTP / KK / Nopen : …………………………………………………………………………………………...
Kewarga Negaraan :
Agama : …………………………………………………………………………………………..

Pekerjaan :
…………………………………………………………………………………………..
Alamat :

…………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………..

Bahwa benar nama tersebut diatas saat ini berdomisili di wilayah RT. 005 / RW. 008 Perum
Puri Mekar, Desa Mekarsari, Kecamatan Rajeg, Kabupaten Tangerang, Selanjutnya Surat
Pengantar/ Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk keperluan ………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..….

Demikian Surat Pengantar/ Keterangan ini kami buat untuk dipergunakan sebagai persyaratan
oleh pihak yang memerlukan.

Perumahan Puri Mekar, ………………………………………

Ketua RW. 008 Ketua RT. 005

. . SUDIYONO

PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG

DESA MEKAR SARI, KECAMATAN RAJEG
PERUM PURI MEKAR RT. 005 RW. 008
Alamat : Jln. Raya Rajeg – Mauk, Prm. Puri Mekar Kec. Rajeg
TANGERANG (15540)

SURAT PENGANTAR/ KETERANGAN

No. /SP.K/005/008/Perum Puri Mekar

Yang bertandatangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : …………………………………………………………………………………………..

Tempat/ Tanggal Lahir :

…………………………………………………………………………………………..
Jenis Kelamin :
No. KTP / KK / Nopen : …………………………………………………………………………………………...
Kewarga Negaraan :
Agama : …………………………………………………………………………………………..

Pekerjaan : Indonesia
Alamat : Islam

…………………………………………………………………………………………..

Perum Puri Mekar Blok ……… No. ….. , RT. 005 RW. 008,
Desa Mekar Sari, Kec. Rajeg – Tangerang.

Bahwa benar nama tersebut diatas saat ini berdomisili di wilayah RT. 005 / RW. 008 Perum
Puri Mekar, Desa Mekarsari, Kecamatan Rajeg, Kabupaten Tangerang, Selanjutnya Surat
Pengantar/ Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk keperluan ………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..….

Demikian Surat Pengantar/ Keterangan ini kami buat untuk dipergunakan sebagai persyaratan
oleh pihak yang memerlukan.

Perumahan Puri Mekar, ………………………………………

 Ketua RW. 008 Ketua RT. 005

. . SUDIYONO