PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI UTARA

DINAS KOPERASI USAHA KECIL DAN MENENGAH DAERAH

JLN. 17 AGUSTUS TELP. ( 0431 ) - 856564
Website : diskopukm.sulutprov.go.id Email : diskopukm@sulutprov.go.id
.M A N A D O

BIODATA PESERTA

NAMA KEGIATAN :Pendidikan dan Latihan Kewirausahaan Bagi Kelompok KUMKM

Lembaga Keagamaan Di Wilayah Manado

NAMA PESERTA :
(Lengkap dengan gelar) ………………………………………………………………………………………………………….

TEMPAT, TANGGAL LAHIR :

………………………………………………………………………………………………………….

PENDIDIKAN TERAKHIR : SD / SLTP / SLTA/ SARMUD / SARJANA / S2

STATUS : BELUM MENIKAH / MENIKAH / DUDA / JANDA

AGAMA :
………………………………………………………………………………………………………….

UTUSAN DARI :
………………………………………………………………………………………………………….

JABATAN :
………………………………………………………………………………………………………….

ALAMAT KANTOR :
………………………………………………………………………………………………………….
………….……………………………………….. Telp./HP …………………………………….

ALAMAT RUMAH :
………………………………………………………………………………………………………….
………….……………………………………….. Telp./HP …………………………………….

Manado, 17 Mei 2022

PESERTA PELATIHAN,

___________________________