INDONESIA KARATE – DO (INKADO)

PENGURUS KABUPATEN BARITO UTARA

Sekretariat : Jl. Pramuka No.07 Rt.26 Hp. 08125076211

FORMULIR PENDAFTARAN

NAMA : …………………………………………………….
TEMPAT / TANGGAL LAHIR : …………………………………………………….
JENIS KELAMIN : LAKI – LAKI / PEREMPUAN*
AGAMA : …………………………………………………….
PEKERJAAN : …………………………………………………….
NO. TELEPON : …………………………………………………….

Dengan ini saya menyatakan siap dan bersedia menjadi anggota INDONESIA KARATE – DO
(INKADO) dan siap mematuhi sumpah karate dan peraturan INDONESIA KARATE – DO (INKADO)
yang berlaku. Sebagai persyaratan menjadi anggota INDONESIA KARATE – DO (INKADO) cabang
Barito Utara ranting Muara Teweh yang meliputi antara lain :
1. BIAYA PENDAFTARAN : Rp. 15.000,-
2. PAS PHOTO 3X4 : 2 LEMBAR
Demikian atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Selamat bergabung di INDONESIA KARATE – DO (INKADO) cabang barito utara.

Muara Teweh, ………………………..

………………………..
 SURAT IZIN ORANG TUA
Yang bertanda tangan di bawah ini :
NAMA : ……………………………………………………..
PEKERJAAN : ……………………………………………………..
HUBUNGAN KELUARGA : ……………………………………………………..
ALAMAT : ……………………………………………………..
Dengan ini memberikan izin kepada :
NAMA : ……………………………………………………..
TEMPAT, TANGGAL LAHIR : ……………………………………………………..
PEKERJAAN : ……………………………………………………..
ALAMAT : ……………………………………………………..

Untuk menjadi anggota baru INDONESIA KARATE – DO (INKADO) cabang Barito Utara ranting
Muara Teweh.
Demikian izin ini diberikan dengan sebenar – benarnya tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun dan
agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Muara Teweh, ………………………..

………………………..