PERMOHONAN PENDAFTARAN MEREK DAGANG/MEREK JASA

TRADE MARK/SERVICE MARK APPLICATION

POWER OF ATTORNEY (SURAT KUASA)

I/we the undersigned (Saya/kami yang bertanda tangan di bawah ini) Acting to this present as (Dalam hal ini bertindak selaku) Of and therefore on behalf of (Oleh karenanya untuk dan atas nama) : ....................... : ....................... : .......................

A company organized under the Laws of : ....................... (Perusahaan yang didirikan menurut Undang-Undang) Residing/having principal office at (Beralamat/berkantor pusat di) : ....................... ....................... In this case electing legal domicile at the office of proxies mentioned below: (Dalam hal ini memilih tempat kedudukan di kantor kuasa-kuasa yang disebutkan di bawah ini)

of: (dari)

Either jointly or severally to act on my/our behalf with full power of substitution in all trademark proceeding at The Trademark Registry in Indonesia, to take every necessary action in respect of: (Baik bersama-sama maupun sendiri-sendiri bertindak atas nama saya/kami dengan hak substitusi untuk melakukan segala tindakan yang diperlukan di Kantor Merek di Indonesia sehubungan dengan hal-hal:) ( ( ( ( ( ) Filing an application for registration of trade mark / service mark of: (Mengajukan permohonan pendaftaran merek dagang/merek jasa atas) ) Filing an application for renewal of trade mark / service mark registration of: (Mengajukan permohonan pembaharuan pendaftaran merek dagang/merek jasa atas) ) Recordal of Assignment/change of name/address or abandonment of trade mark/ service mark of: (Pencatatan pemindahan hak/perubahan nama/perubahan alamat/pembatalan merek dagang/ merek jasa atas) ) Change of proxy in relation to the application for registration of : (Pemindahan kuasa atas pengurusan permohonan pendaftaran merek dagang/merek jasa atas) ) Filing petition for recordal of wellknown mark/opposition/appeal/non-renewal (Mengajukan permohonan pencatatan merek terkenal/keberatan/banding/penolakan pembaharuan merek) : -- -: -- --

Date (Tanggal) Signature (Tanda tangan)

STATEMENT OF MARK OWNER (SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN ATAS MEREK)

I/we the undersigned (Saya/kami yang bertanda tangan di bawah ini) Acting to this present as (Dalam hal ini bertindak selaku) Of and therefore on behalf of (Oleh karenanya untuk dan atas nama) : ....................... : ....................... : .......................

A company organized under the Laws of : ....................... (Perusahaan yang didirikan menurut Undang-Undang) Residing/having principal office at (Beralamat/berkantor pusat di) Do hereby declare that the trade mark/ service mark (Dengan ini menyatakan bahwa merek dagang/ merek jasa) : ....................... ....................... :

For which the registration is being applied, is neither a duplication nor constituting an imitation of any mark owned by other person. (yang sedang dimohonkan pendaftarannya bukan suatu perbanyakan atau merupakan peniruan dari merek milik orang lain) The above statement is made thruthfully. I/we acknowledge that willfull false statement may be subject to penalties before court. (Keterangan tersebut di atas dibuat dengan sebenarnya. Saya/kami menyadari bahwa keterangan yang dibuat tidak benar dapat dikenakan sanksi di depan pengadilan.) Date (Tanggal) Signature (Tanda tangan) : -- -: -- --