PANITIA OPEN TOURNAMENT

POLA MINI SOCCER CUP 2023

&
BAZAAR UMKM
Sekretariat Panitia : Kompleks Gereja Batak Jln. Teling Girian Atas Kec. Girian Kota Bitung
Telp/Wa: Ketua 0813 4066 9333- Sekretris : 0821 9490 2128

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Team : …………………………………………………

Alamat : ………………………………………………..
………………………………………………..
………………………………………………..
No Telepon / Wa : …………………..…….Fax : ………………

Nama Penanggung Jawab Team : ……………………………………………….

Dengan ini mengkonfirmasikan bahwa kami akan mengirimkan tim kami untuk mengikuti Tournamen
Sepakbola dalam kegiatan Pola Mini Soccer Cup 2023 & Bazaar UMKM, dengan memenuhi persyaratan
sebagai berikut :

1) Mengirim 1 tim beranggotakan 16 orang pemain dan 3 orang official beserta biodata yang jelas.
2) Menaati semua peraturan, sistem dan jadwal pertandingan yang telah dan akan ditetapkan oleh pihak
panitia penyelenggara.
3) Menjaga sportifitas, ketertiban dan bertanggung jawab atas perilaku dari seluruh anggota tim dan
supporter selama penyelenggaraan Pola Mini Soccer Cup 2023 & Bazaar UMKM.
4) Dalam mendaftarkan pemain, kami telah memahami persyaratan dan peraturan yang telah ditetapkan
panitia.

................, ................., 2023

(…………………………................ )
 PANITIA OPEN TOURNAMENT
POLA MINI SOCCER CUP 2023
&
BAZAAR UMKM
Sekretariat Panitia : Kompleks Gereja Batak Jln. Teling Girian Atas Kec. Girian Kota Bitung
Telp/Wa: Ketua 0813 4066 9333- Sekretris : 0821 9490 2128

SURAT PERNYATAAN TIM

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Team :…………………………………………..

Nama Penanggung jawab :…………………………………………..
No Telp : …………………………………………
Alamat : …………………………………………

Menyatakan dengan ini tim………………………………….. bahwa kami menyetujui semua syarat dan
peraturan yang di buat oleh panitia serta yang ada di technical meeting.
Jika tim kami tidak hadir dalam technical meeting, maka kami menyetujui semua hal yang diatur dalam
technical meeting.

Demikianlah surat pernyataan ini kami buat, dan kami bertanggung jawab penuh apabila terjadi pelanggaran
dari ketentuan – ketentuan diatas.

………………………………..2023

Yang menyatakan, Saksi,

( ) ( ) ( )

Penanggung jawab Panitia Wasit

 PANITIA OPEN TOURNAMENT
POLA MINI SOCCER CUP 2023
&
BAZAAR UMKM
Sekretariat Panitia : Kompleks Gereja Batak Jln. Teling Girian Atas Kec. Girian Kota Bitung
Telp/Wa: Ketua 0813 4066 9333- Sekretris : 0821 9490 2128
FORMULIR DATA OFFICIAL & PEMAIN PESERTA

Nama Team : …………………………………………………

Nama Penangung Jawab :…………………………………………………
No. Telepon : …………………………………………………

NO.N
NAMA PEMAIN POSISI
PUNGGUNGO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
OFFICIAL
1
2
3
4
5

………..…………………….2023

_______________ _________________
Penanggung jawab Panitia
 PANITIA OPEN TOURNAMENT
POLA MINI SOCCER CUP 2023
&
BAZAAR UMKM
Sekretariat Panitia : Kompleks Gereja Batak Jln. Teling Girian Atas Kec. Girian Kota Bitung
Telp/Wa: Ketua 0813 4066 9333- Sekretris : 0821 9490 2128

SYARAT DAN PERATURAN

Syarat dan Peraturan Pertandingan Sepakbola Mini 9 x 9 pemain.
Open Tournamen POLA Mini Soccer Cup 2023.

1. Semua peraturan dan tata tertib pertandingan mengikuti peraturan panitia. Semua Rule of
The Game mengikuti peraturan PSSI dan FIFA Law of The Game.

2. Pertandingan ini akan memperebutkan Piala Tetap POLA Mini Soccer Cup 2023, dengan
memperebutkan total hadiah Rp. 30.000.000,-.

3. Setiap Tim yang ikut pertandingan POLA Mini Soccer Cup 2023 wajib membayar uang
pendaftaran sebesar Rp. 500.000,- dan Menyerahkan 1 Lembar Bendera Tim untuk di Pajang
di Lokasi Lapangan Pertandingan

4. Setiap tim menyertakan maximal 16 pemain dan 5 official ( termasuk tim medis ).

5. 9 pemain inti dan 7 cadangan, 3 x pergantian selama berlangsung pertandingan dan 1 x

pergantian di saat istirahat main. Batas pemain yang melakukan pergantian adalah sebanyak
5 pemain.

6. Tim Wajib Menyerahkan DSP (Daftar Susunan Pemain) 1 hari sebelum pertandingan ke Panitia
lewat pesan WA ke Pengawas Pertandingan / Panitia. Apabila ada perubahan pemain masih
bisa di lakukan 10 menit sebelum kickoff.

7. Idem nomor 6, pada Putaran ke II setiap Tim Wajib menyertakan DNP (Daftar Nama Pemain)
tetap.

8. Pemain yang terdaftar di DNP klub tertentu sudah tidak lagi bisa bermain di klub lain pada
Putaran ke II.

9. Waktu pertandingan putaran I adalah 2x20 menit dan 2x25 menit pada Putaran ke II sampai
babak Final, Dengan sistem pertandingan menggunakan sistem gugur.
 PANITIA OPEN TOURNAMENT
POLA MINI SOCCER CUP 2023
&
BAZAAR UMKM
Sekretariat Panitia : Kompleks Gereja Batak Jln. Teling Girian Atas Kec. Girian Kota Bitung
Telp/Wa: Ketua 0813 4066 9333- Sekretris : 0821 9490 2128
10. Setiap hari di laksanakan 3 pertandingan, 1 kickoff jam 15:00 pertandingan kedua kickoff 16:00
dan pertandingan ke 3 kickoff 17:00. Putaran ke II hanya di laksanakan setiap hari dan hanya
untuk 2 pertandingan. Kickoff pertama 15:20 dan kickoff kedua pukul 16:30.

11. Setiap tim yang akan bertanding harus hadir ½ jam sebelum pertandingan. Waktu tunggu
adalah 10 menit sebelum kickoff. Dan tim bisa melakukan 5 menit pemanasan 5 menit
persiapan dan memasukan DSP serta mengunakan Sepatu Futsal dan Skin decker/ Shin guard
untuk perlindungan kaki pemain. Jika Pemain tidak menggunakan skin decker/ shin guard
maka akan di kenakan Kartu Kuning Ketika tidak diindahkan wasit wasit berhak mengeluratkan
pemain tersebut.

12. Pertandingan tetap akan dilaksanakan sesuai waktu kickoff. Berapapun pemain yang tersedia,
dan akan di nyatakan WO jika pemain yang tersedia kurang dari 5 pemain. Kecuali atas
persetujuan bersama kedua tim yang bermain.

13. Panitia menyediakan kaos tim cadangan yang akan di kenakan biaya sewa sebesar Rp.
100.000.

14. Jika ada warna kaos tim yang sama, tim yang di sebut terakhir (tandang) akan menggunakan
Rompi yang disediakan panitia.

15. Panitia menyediakan kotak P3K sebagai pertolongan pertama dan tidak bertanggung jawab
terhadap pengobatan lanjutan.

16. Pertandingan dilaksanakan mulai tanggal 11 Februari 2023 sampai selesai.

17. Pelaksanaan pertandingan di laksanakan setiap hari terkecuali libur hari raya keagamaan.

18. Jika pertandingan yang di laksanakan dalam waktu normal hasil seri, akan di selesaikan lewat
adu penalti untuk mencari pemenang.

19. Pertandingan akan di tunda atau di hentikan dalam keadaan Force Majeure akibat cuaca dan
keributan di sertai kekerasan wasit dan terhadap sesama pemain setelah ada peringatan kartu
merah.
 PANITIA OPEN TOURNAMENT
POLA MINI SOCCER CUP 2023
&
BAZAAR UMKM
Sekretariat Panitia : Kompleks Gereja Batak Jln. Teling Girian Atas Kec. Girian Kota Bitung
Telp/Wa: Ketua 0813 4066 9333- Sekretris : 0821 9490 2128
20. Denda kartu kuning sebesar 50.000 dan kartu merah Rp. 100.000. serta Setiap Tim Yang akan
Bertanding wajib memberikan Deposit Kartu Sebesar Rp. 150.000,-

21. Tim dan supporter yang melakukan tindakan anarkis dan keributan di sertai pemukulan akan
langsung di diskualifikasi dengan tidak ada pengembalian uang pendaftaran dan semua
pemain yang terlibat dalam tim, tidak di perkenankan lagi mengikuti pertandingan POLA Mini
Soccer Cup 2023

22. Protes resmi di layani panitia jika tim yg melakukan Protes sudah membayar uang protes
Sebesar Rp. 100.000,- agar bisa di proses oleh panitia dalam hal ini komisi disiplin dan
pengawas pertandingan yang sudah di siapkan oleh panitia.

23. Junjung tinggi sportivitas mari sama-sama torang samua sukseskan pertandingan Open
Tournament Sepakbola Mini memperebutkan Piala POLA Mini Soccer Cup 2023.

24. Sukses pertandingan ini adalah sukses kita semua sebagai pelaku, pemerhati dan pecinta
olahraga sepakbola.

25. Untuk itu sangat di wajibkan bagi setiap manager dan pelatih untuk menyampaikan /
memberitahukan peraturan pertandingan panitia ini pada Seluruh Pemain

26. Setiap keputusan yang diambil wasit dan panitia adalah mutlak dan tidak dapa diganggu gugat.

27. Pun setelah proses peradilan untuk setiap protes resmi dari tim yang masuk.

28. Pemain dilarang menggunakan aksesoris berupa, Cicin, Anting-anting dan Gelang yang
berbahan Keras

29. Tim yang sudah Kalah pada putaran pertama, dapat Mendaftar kembali selama pendanfataran
masih dibuka.

Ttd.
Ketua Panitia

PUBOKSA HUTAHAEAN
 PANITIA OPEN TOURNAMENT
POLA MINI SOCCER CUP 2023
&
BAZAAR UMKM
Sekretariat Panitia : Kompleks Gereja Batak Jln. Teling Girian Atas Kec. Girian Kota Bitung
Telp/Wa: Ketua 0813 4066 9333- Sekretris : 0821 9490 2128

PAKTA INTEGRITAS
POLA MINI SOCCER CUP 2023 & BAZAAR UMKM

1. SIAP MENJUNJUNG TINGGI NILAI-NILAI SPORTIVITAS OLAHRAGA

2. PATUH DAN TAAT TERHADAP PERATURAN YANG TELAH DILAKSANAKAN OLEH PANITIA
PERTANDINGAN
3. SIAP MENJAGA KEAMANAN DAN KETERTIBAN SELAMA PELAKSANAAN PERTANDINGAN
4. DALAM HAL TERJADI KISRUH ANTAR SUPPORTER / ANTAR TIM, KAMI SELAKU PENANGGUNG
JAWAB TIM AKAN BERTANGGUNG JAWAB PENUH HINGGA TERJADI PROSES PENYELESAIAN.
5. DAN APA BILA KEKISRUHAN DILUAR BATAS MAKA KAMI SIAP DI DISKUALIFIKASI

DEMIKIAN PAKTA INTEGRITAS INI KAMI BUAT DENGAN SEBENAR-BENARNYA DEMI SUKSES DAN
TERLAKSANANYA PELAKSANAAN PERTANDINGAN INI

HORMAT KAMI,
NAMA TIM :_____________________
MANAJER/ PENANGGUNG JAWAB :

__________________________