[BERKAS 1]

FORMULIR PENDAFTARAN
PELELANGAN WILAYAH KERJA PANAS BUMI MARANA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama

: _______________[nama wakil sah badan usaha]

No.
Identitas

: _______________[diisi dengan nomor KTP/SIM/Paspor]

Jabatan

: _______________ [diisi sesuai jabatan]

Bertindak
untuk
dan atas
nama

: _______________ [diisi nama badan usaha]

Alamat

: ______________________[diisi dengan alamat badan usaha]

Telepon/Fax

: _____________ [diisi dengan no telepon/fax badan usaha]

Email

: ______________[diisi
sah/badan usaha]

dengan

alamat

email

wakil

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. saya secara hukum bertindak untuk dan atas nama badan
usaha/konsorsium berdasarkan ____________________________________
[diisi dengan akta pendirian/anggaran dasar/surat kuasa/perjanjian
kerjasama, disebutkan secara jelas nomor dan tanggal akta
pendirian/anggaran dasar/surat kuasa/perjanjian kerjasama];
2. saya tidaksedangmenjalanisanksipidana;
3. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan
dengan para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung
dalam proses pelelangan Wilayah Kerja Panas Bumi Marana;
4. Badan Usaha yang saya wakili, tidak dalam pengawasan pengadilan,
tidakpailit, dan kegiatanusahanyatidaksedangdihentikan;
5. Badan Usaha yang saya wakili berminat untuk mengikuti pelelangan
Wilayah Kerja Panas Bumi Marana;

6. sebagai

calon peserta saya telah menyetorkan jaminan lelang sebesar

Rp 1.000.000.000,- (satu milyar rupiah) dengan membuat rekening

atas nama:
Panitia
Pelelangan
Wilayah
Kerja
Panas
Marana.________________(diisi dengan nama badan usaha)

Bumi

pada :
Bank Mandiri Kantor Kas Cikini Gold Center UG No.78-79 Jl.
Pegangsaan Timur, Jakarta 10320, Telp : (021) 2956 5431, Fax : (021)
2956 5433
7. data-data Badan Usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:
A. Data Administrasi
1.

Nama Badan Usaha

Alamat Kantor

2.

No. Telepon
No. Fax
E-Mail

3. a. Anggota konsorsium

b.

Maksud dan Tujuan

pembentukan
:
*)
konsorsium

c.

Tugas dan Kewajiban*)

4.

*)

: _____________________
: _____________________
_____________________
: _____________________
: _____________________
: _____________________
1. _____________
2. _____________
:
3. _____________
4. _____________

diisi apabila berbentuk konsorsium

B. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha

1. Akta Pendirian Perusahaan/Anggaran Dasar
a. Nomor
: _______________
b. Tanggal
: _______________
c. Nama Notaris
: _______________
d. Nomor Pengesahan
: _______________
Kementerian Hukum
dan HAM (untuk yang
berbentuk PT)
2. Akta/Anggaran Dasar Perubahan Terakhir
a. Nomor
: _______________
b. Tanggal
: _______________
c. Nama Notaris
: _______________
*)
3. Perjanjian Kerjasama
a. Nomor
: _______________
b. Tanggal
: _______________
c. Nama Notaris
: _______________
d. Masa Berlaku
: _______________
*)
diisi apabila berbentuk konsorsium
C. Perpajakan
1.

Nomor Pokok Wajib Pajak

Badan Usaha

2.

Bukti Laporan Pajak

Tahun terakhir

: _______________

No. _______
Tanggal _______

Demikian yang dapat saya sampaikan, apabila di kemudian hari data-data

yang saya sampaikan tidak benar dan merupakan hasil pemalsuan, saya
bersedia dinyatakan gugur dalam proses pelelangan Wilayah Kerja Panas
Bumi Marana.

__________ [tempat], __ [tanggal] __________ [bulan] 20__ [tahun]

PT/Konsorsium __________ [pilih yang sesuai dan cantumkan nama]

[rekatkan meterai Rp 6.000,dan tanda tangan]

(nama lengkap wakil sah badan usaha)

[jabatan pada badan usaha]