BERITA ACARA SERAH TERIMA

Nomor :

Pada hari ini tanggal .....................bulan Juni tahun Dua Ribu Enam Belas, kami
yang bertandatangan di bawah ini masing-masing :

Nama : Hansye Eduard Pantow

Pekerjaan/Jabatan : Kepala PT Wira Megah Profitamas, Kalteng
Alamat : Jln. Tjilik Riwut Km 5 No 08 RT 01 RW VIII Palangka Raya
Selanjutnya disebut : PIHAK PERTAMA

Nama : WIGNYO SUSANTO, SE

NIP : 196403241993021002
Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran Sekretariat Dinas Kesehatan
Kab Kotawaringin Timur TA 2016
Selanjutnya disebut : PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkan hasil Pekerjaan Pengadaan Kendaraan Dinas Operasional

Bidang PKM Dinas Kesehatan Kotim TA 2016 kepada PIHAK KEDUA, berdasarkan Dokumen
Kontrak Nomor: 582/Sekrt-UP/IV/2016 tanggal 28 April 2016, dengan pekerjaan selesai 100%.
Adapun rincian sebagai berikut :

Volume
No Jenis Barang dan Harga Satuan Jumlah
Satuan

1 Toyota Grand New Avanza 1,3 Veloz M/T 1 Unit Rp.209.840.000 Rp. 209.840.000,-

Jumlah termasuk PPN DN, biaya kirim dan lain-lain Rp. 209.840.000,-

Terbilang : /// Dua Ratus Sembilan Juta Delapan Ratus Empat Puluh Ribu Rupiah///

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

PT. WIRA MEGAH PROFITAMAS -KALTENG, Kuasa Pengguna Anggaran

Sekretariat Dinkes TA 2016,

HANSYE EDUARD PANTOW WIGNYO SUSANTO, SE

Kepala NIP. 19640324 199302 1 002
Program : BERITA ACARA
Peningkatan Sarana dan Prasarana Aparatur PERSETUJUAN PEMBAYARAN
(01.02) Nomor : / Sekrt-UP/V/2016
Kegiatan : Tanggal : Juni 2016
Pengadaan Kendaraan Dinas/Operasional
(02.05)
Pekerjaan :
DINAS KESEHATAN KABUPATEN
Pengadaan Kendaraan Operasional Bidang PMK
KOTAWARINGIN TIMUR
(5.2.3.17.02)
Lokasi :
Dinas Kesehatan Kab. Kotim Sampit

Pada hari ini tanggal Bulan Juni Tahun Dua Ribu Enam Belas kami yang bertanda tangan di
bawah ini :

Nama : WIGNYO SUSANTO, SE

Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran Sekretariat Dinas Kesehatan
Kab. Kotawaringin Timur TA 2016
Alamat : Jln. Jend. Sudirman Km. 6 Sampit Telp 0531-21033
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Nama : Hansye Eduard Pantow

Jabatan : Kepala PT Wira Megah Profitamas-Kalteng
Alamat : Jalan Tjilik Riwut Km 5 No. 08 Palangka Raya
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Telah mengajukan Permohonan Permintaan Pembayaran dari pekerjaan yang dilaksanakan

berdasarkan Dokumen Kontrak Nomor : 582/Sekr-UP/IV/2016 Tanggal 28 April 2016.
Pada pembayaran ini Pihak Penyedia Barang dan Jasa dibayarkan sebesar : Rp.209.840.000,-
( Dua Ratus Sembilan Juta Delapan Ratus Empat Puluh Ribu Rupiah)

Demikian Berita Acara ini dibuat sebagaimanamestinya untuk dapat dipergunakan.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

KUASA PENGGUNA ANGGARAN PT Wira Megah Profitamas- Kalteng,
SEKRETARIAT DINKES TA 2016,

WIGNYO SUSANTO, SE HANSYE EDUARD PANTOW

NIP. 19640324 1993 1 002 Kepala
 Palangka Raya, Juni 2016

Nomor :
Perihal : Pengiriman Barang

Kepada Yth :
Kuasa Pengguna Anggaran Sekretariat
Dinas Kesehatan Kab Kotawaringin Timur TA 2016
Jln Jend Sudirman Km 6 Sampit Telp 0531-21033

Sesuai Dokumen Kontrak Nomor : 582/Sekr-UP/IV/2016 Tanggal 28 April 2016 Perihal

Surat Pesanan, bersama ini kami kirimkan barang dimaksud sebagai berikut :

No Nama Barang Jumlah

1 Kendaraan Roda 4 1 (satu) Unit
Toyota Grand New Avanza 1,3 Veloz M/T

Demikian disampaikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PT Wira Megah Profitamas Kalteng,

Hansye Eduard Pantow

Kepala
 Palangka Raya, Juni 2016

Nomor :
Perihal : Mohon Pembayaran Terminj 100%

Kepada Yth :
Kuasa Pengguna Anggaran Sekretariat
Dinas Kesehatan Kab Kotawaringin Timur TA 2016
Jln Jend Sudirman Km 6 Sampit Telp 0531-21033

Sesuai Dokumen Kontrak Nomor : 582/Sekr-UP/IV/2016 Tanggal 28 April 2016 Perihal

Surat Pesanan, bersama ini kami sampaikan seperti pokok surat di atas selesai pekerjaan
100% Pengadaan Kendaraan Dinas Operasional Bidang PMK Dinas Kesehatan
Kotawaringin Timur Propinsi Kalimantan Tengah sebesar Rp. 209.840.000,- ( Dua Ratus
Sembilan Juta Delapan Ratus Empat Puluh Ribu Rupiah)

Demikian disampaikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PT Wira Megah Profitamas Kalteng,

Hansye Eduard Pantow

Kepala