12 Oktober 2021

PT. Bank Syariah Indonesia, Tbk

01/ 189-3/9052
KC MEULABOH IMAM BONJOL
Jl. Imam Bonjol
Kel. Drien Rampak, Kec. Johan Pahlawan
Kabupaten Aceh Barat
T : 0655 – 7551961 / 7112400
F : 0655 – 7551010

Kepada Yth :
KANTOR BADAN PERTANAHAN NASIONAL (BPN) KABUPATEN ACEH BARAT
di
Tempat

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Sumarwan
Umur : 48 Tahun
Pekerjaan : Pegawai Bank
Nomor KTP : 1771021004730004
Alamat : Jl. Danau 2, RT/RW.01/01, Kel. Panorama, Kec. Singgaran Pati, Bengkulu

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri / selaku kuasa dari :
Nama : Irfansyah
Umur : 45 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Nomor KTP : 11050928760001
Alamat : Jl. Manekroo No.25 Kec. Johan Pahlawan, Kab. Aceh Barat

Berdasarkan Surat Kuasa Nomor ……… tanggal ………….., dengan ini mengajukan permohonan :
1. Pengukuran 8. Pemecahan / Penggabungan Hak
2. Konversi / Pendaftaran Hak 9. Pendaftaran Hak Tanggungan
3. Pendaftaran Hak Milik Sarusun 10. Roya Hak Tanggungan
4. Pendaftaran Tanah Wakaf 11. Penerbitan Sertipikat Pengganti
5. Pendaftaran Peralihan Hak 12. Surat Ketarangan Pendaftaran Tanah
6. Pendaftaran Pemindahan Hak 13. Pengecekan Sertipikat
7. Pendaftran Permohonan Hak 14. Perubahan Nama Kreditur

Atas bidang tanah :

Terletak di :
Desa/Kelurahan : Rundeng
Kecamatan : Johan Pahlawan
Kabupaten : Aceh Barat
Nomor Hak : 290

Untuk melengkapi permohonan dimaksud, bersama ini kamu lampirkan :

1. Asli SHM 290
2. Asli Salinan Akta APHT No.493/2020
3. Asli Sertipikat Hak Tanggungan No.00149/2020

Hormat kami,

Sumarwan
Branch Manager